Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить
АНКЕТА
Входного анкетирования участников проекта
«Жизнь в новом отражении»
Просим Вас с пониманием отнестись к анкетированию и внимательно ответить
на задаваемые вопросы.
Выберите один из вариантов на каждый вопрос или напишите свое мнение
Ваши личные данные нигде не прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе организации.
Начало формы
1. Откуда Вы узнали о нашей Организации и предоставляемых услугах
Реклама Интернет Рекомендация знакомого
В другом месте (уточните, пожалуйста): ___________________________________
2. Насколько Вы удовлетворены качеством своей жизни?
Не удовлетворен Затрудняюсь ответить Удовлетворен
3. Что бы Вы хотели улучшить в Вашей жизни?
Уровень образования, досуг, финансовое положение, жилье, здоровье
4. Какие новые знания, умения, позволяющие повысить качество Вашей жизни, Вы хотели бы приобрести?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Как часто Вы посещаете наши мероприятия?
Несколько раз в неделю Один раз в неделю Несколько раз в месяц Несколько раз в год
6. Какие мероприятия вы чаще всего посещаете у нас:
перечислите____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Как Вы оцениваете персонал Организации?
Очень приятный, Приятный, Нейтральный, Неприятный, Очень неприятный
8. Какая у Вас физическая форма по вашему мнению?
Замечательная Хорошая Средняя Нехорошая Плохая
9. Как часто Вы занимаетесь спортом или участвуете в спортивных мероприятиях ?
Каждый день, Три раза в неделю, Один раз в неделю, Несколько раз в месяц,
Менее раза в месяц
10. Почему Вы занимаетесь спортом и хотите вести активный образ жизни?
Мне это нравится Я хочу похудеть Я хочу поддерживать свою форму
Другая возможность (напишите какая, пожалуйста): ____________________
_________________________________________________________________
11. У Вас есть программа поддержания своей физической формы?
Да Нет
12. Вы занимаетесь каким-нибудь видом спорта регулярно?
Да Нет Нерегулярно
Какими: Бег, Плавание, физзарядка, Велосипед, Восточная гимнастика, Туризм,
Другое ( перечислите)__________________________________
13. Вы принимаете участие в соревнованиях по какому-либо виду спорта?
Да Время от времени Нет
14. У Вас есть ограничения по состоянию здоровья?
Нет
Да (напишите какие, пожалуйста):_______________________________________*)
____________________________________________________________________
15. Соблюдаете ли Вы диету и едите здоровую пищу, чтобы поддержать свое здоровье?
Да, Я не обращаю внимания на это, Нет
16. Как Вы бы охарактеризовали оборудование наших площадок для проведения мероприятий
Качественное Целесообразное Неэффективное Старое
17. Вы бы рекомендовали нашу Организацию своим знакомым?
Да
Нет (напишите причину, пожалуйста):________________________________
18. Если у Вас есть предложения по улучшению работы Организации и включения в досуговую программу новых дисциплин
напишите их сюда: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Вы получаете у нас услуги по ИППСУ?
Да нет
20. Ваш возраст _____________ лет
21. Ваш пол _____________
22. Ваше семейное положение _____________
Количество: детей _______, внуков _________, правнуков___________
23. Ваш статус:
Пенсионер, инвалид , ветеран труда, ветеран ВОВ.
24. Вы проживаете:
с детьми, отдельно от детей
25. Ваше образование
Школа, техникум, ВУЗ, аспирантура, ученая степень
26. Вы работаете в настоящее время?
Да Нет
27. Профессии, которыми Вы владеете, в т.ч. последнее место работы
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
28. Хотели ли вы продолжать работать
Да и по какой профессии ____________________
Нет
____________________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных и желаю ознакомиться с результатами проведенного социального исследования в рамках проекта.
ФИО участника анкетирования ________________________________________________________
Телефон _______________________
E - mail _________________________
Дата заполнения анкеты «___» _____________2019 г
Благодарим Вас за участие !