Лечение в зависимости от варианта
Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением).
Лечение рака эндометрия в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.
Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению.
Первый подход - радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
Второй подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии. Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.
119. Бесплодный брак. Диагностика, коррекция.
Бесплодный брак - отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака от 10 до 20%.
Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% - у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.
У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при отсутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забеременеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).
Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.
а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчин не проводят.
б) посткоитальный тест - применяют для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результатов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.
в) обследование женщины - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные причины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающиеся на фертильности (15-25%).
Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.
1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.
2. Продолжительность бесплодия.
3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.
4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).
5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, психотропные средства и транквилизаторы).
6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).
7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжительность и характер терапии.
8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное лечение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).
9. Галакторея и ее связь с лактацией.
10. Эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.
12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации).
13. Половая функция — боль при половом акте.
Объективное обследование.
1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м2. При ожирении (ИМТ >30 кг/м2) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.
2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.