Противопоказания медицинского аборта
• Воспалительные процессы половых органов.
• Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации.
• Острые инфекционные заболевания.
• Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.
• Срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности.
Медикаментозный аборт: одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности ранних сроков как альтернатива хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт. В Российской Федерации использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). С этой целью используют антипрогестины (мифепристон©) в сочетании с простагландинами (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона© внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. Эффективность метода, по данным ВОЗ и российских исследований, составляет 95–98%. После прерывания беременности обязателен ультразвуковой контроль.
Мини–аборт: в I триместре до 5 нед беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. Медицинский аборт: удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара.
Прерывание беременности во II триместре:
Существуют различные методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям):
• Применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное).
• Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20% раствор хлорида натрия).
• Гистеротомия.
• Комбинированные методы. Спонтанный аборт.
Этиология разнообразна, часто сказывается несколько факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно сгруппировать следующим образом: 1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор.
К патологии матки, способствующей выкидышу, относят аномалии развития матки (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмикоцервикальную недостаточность, гипоплазию матки, миому и аденомиоз. Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или количественными аберрациями хромосом.
Определенную роль играют иммунные факторы. Замечено, что при этой патологии снижен клеточный и гуморальный иммунитет, особенно у женщин с привычными выкидышами. Чаще происходят выкидыши и у беременных, не имеющих лимфоцитотоксических антител к лимфоцитам мужа. Причиной выкидышей могут быть аутоиммунные процессы. Эндокринная патология с глубокими изменениями функций органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных расстройств. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. К этой группе этиологических факторов относят как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин. Классификация по типу протекания: угрожающий аборт, аборт в ходу и несостоявшийся аборт.
При угрожающем аборте плод остается живым, шейка матки закрыта. Хотя могут наблюдаться влагалищные кровотечения, которые обычно протекают безболезненно, такая беременность обычно сохраняется, ребенок развивается весь положенный срок, роды наступают примерно на 40-й неделе. Тем не менее, в некоторых случаях угрожающий аборт может перейти в аборт в ходу.
Аборт в ходу обычно характеризуется гибелью плода и открытием шейки матки. Этот тип выкидыша в большинстве случаев сопровождается болью, вызываемой сокращениями матки, с помощью которых происходит изгнание плода. Выраженность боли может варьироваться от слабой, подобной той, которую женщина испытывает во время менструаций, до сильной, при этом могут наблюдаться вагинальные кровотечения со сгустками. Такой аборт может быть полным (изгоняется все содержимое матки) или неполным (в матке остаются части плодного яйца).
При несостоявшемся аборте плод погибает, но при этом может отсутствовать как кровотечение, так и боль. Матка не сокращается, шейка матки остается закрытой, и погибший плод остается внутри матки. При необходимости с помощью расширителя влагалища врач произведет осмотр шейки матки. Если шейка остается закрытой, остается шанс на сохранение беременности. Для того чтобы убедиться, что плод не погиб, пациенток обычно направляют на ультразвуковое исследование. В случае открытия шейки матки и гибели плода проводится ультразвуковое сканирование, позволяющее определить, все ли содержимое матки было изгнано. Если у женщины диагностируется угрожающий аборт, будет рекомендовано соблюдение постельного режима в течение нескольких дней, пока кровотечение не прекратится. Помимо этого, врач назначит лечение по поводу всех установленных причин состояния, например инфекционного заболевания.
Диагностика. Складывается из жалоб, данных общего и гинекологического обследования, результатов кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования. Общее состояние больной может быть обусловлено как самой беременностью, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся аборте состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз беременных и выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном аборте состояние больной зависит от продолжительности и степени кровопотери. Длительные небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может вызвать шоковое состояние. Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки менструации. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом.
Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, и нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. В качестве дополнительных методов диагностики самопроизвольного прерывания беременности может быть использована кольпоцитология, гормональные исследования и УЗИ. Кольпоцитологические исследования: Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10 %, в 13—16 нед. он равняется 3—9 %, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5 %. Повышение - угроза прерывания беременности и требует гормональной коррекции. Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Ценность лабораторных методов диагностики возрастает, если одновременно производится ультразвуковое сканирование. Эхографическими признаками угрожающего выкидыша на ранних сроках беременности являются: расположение плодного яйца в нижних отделах матки; появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка. Диаметр внутреннего зева в норме должен быть менее 5 мм.
Лечение. Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в условиях стационара. Комплекс лечебных мероприятий включает:
•постельный режим;
•полноценную, сбалансированную, богатую витаминами диету;
•применение лекарственных средств, снижающих психоэмоциональное напряжение;
•использование препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру матки; •гормональную терапию;
•использование немедикаментозных методов воздействия.
В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы или травы пустырника.
Во II триместре можно применять транквилизаторы (сибазон, диазепам, реланиум). Спазмолитическая терапия возможна при угрозе прерывания беременности любого срока.
Используют следующие препараты:
•папаверин в таблетках (0,02—0,04 г), в свечах (0,02 г), в виде инъекций (2 мл 2 % раствора);
•но-шпу в таблетках (0,04 г) или в виде инъекций (2 мл 2 % раствора); •баралгин по 1 таблетке 2—3 раза в день или внутримышечно по 5 мл; •магния сульфат 20 мл 25 % раствора разводят в 200—400 мл физиологического раствора и вводят внутривенно, или по 10 мл 25 % раствора — внутримышечно дважды в сутки.
После 16недельного срока беременности используется токолитическое действие βадреномиметиков.
Гормональные средства для лечения угрожающих и начавшихся выкидышей используются довольно часто. Показаниями для этого служат недостаточность функции яичников, установленная до беременности, или результаты кольпоцитологических и гормональных исследований во время беременности. При недостаточности желтого тела в I триместре беременности назначают дюфастон (дидрогестерон) по 10 мг внутрь 2—3 раза в сутки, причем доза первого приема должна быть увеличена до 20—40 мг. Можно использовать для внутримышечных инъекций 1 % или 2,5 % раствор прогестерона по 1 мл в сутки. При неблагоприятных результатах кольпоцитологических исследований можно увеличивать дозы гестагенов и продлевать лечение до 20—недельного срока и более.
Отмену препарата нужно проводить, постепенно снижая дозу. Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин по 1 табл. 3 раза в день, этамзилат (дицинон) 0,25 г 3 раза в день. С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, включают физические факторы. К физиотерапевтическим процедурам, оказывающим действие на центральные и периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки, относятся:
•эндоназальная гальванизация;
•электрофорез магния синусоидальным модулированным током; •индуктотермия области почек;
•электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока. При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях считается хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 12—16 нед. беременности. Без хирургического вмешательства коррекцию истмико-цервикальной недостаточности можно осуществлять, используя акушерский разгружающий пессарий, который уменьшает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит ее к замыканию.