Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза
Воспалительные заболевания органов малого таза выявляются посредством микроскопического исследования, мазка, ПЦР, ДНК-диагностики урогенитальных инфекций, бактериологического посева, в ряде случаев — серологического исследования и др. (Подробнее - см. раздел "диагностика урогенитальных инфекций").
С помощью УЗИ органов малого таза можно обследовать гнойные полости и увеличенные маточные трубы.
Если другие методы исследования оказываются малоинформативны, может назначаться лапароскопия с биопсией.
Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза
Для успешного лечения ВЗОМТ требуется комплексный подход: прием комбинированных антибактериальных препаратов, обезболивающих, противогрибковых и антигистаминных средств, а также общеукрепляющая терапия и местные процедуры (спринцевание, использование вагинальных свеч и др.).
Длительность и характер терапии определяются врачом в зависимости от стадии заболевания.
При гнойных осложнениях ВЗОМТ может применяться хирургическое лечение.
87. Бактериальный вагиноз. Диагностика, клиника, лечение.
Бактериальный вагиноз - патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями.
Этиология: гормональные нарушения; иммунологические изменения; соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль); массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма.
Патогенез: резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условно-патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей эко-среды влагалища. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием (анаэробы, стрептококки, коринебактерии, микоплазмы, бактероиды и др.). Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин).
Клиника: жалобы на обильные, с неприятным (рыбным) запахом выделения из влагалища, имеющими жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком; затем они становяться желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным распространением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальные и составляет 20-30 мл в сутки. Воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища нет.
Диагностические критерии вагиноза:
- изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5)
- положительный аминовый тест
- специфические выделения из влагалища
- обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов) отделяемого при микроскопии
Наличие 3 из 4 критериев - достаточно для постановки диагноза.
Лечение:
1) коррекция возможных гормональных и иммунных нарушений с использованием гормональных средств и иммуномодуляторов
2) лечение сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний
3) воздержание от половой жизни, прекращение использование контрацептивных средств (удаление внутриматочных спиралей или отказ от гормональных контрацептивов)
4) обследование мужа или полового партнера и одновременное его лечение
5) инстилляции во влагалище 2-3% растворов борной или молочной кислоты с целью снижения рН влагалища
6) местное лечение с использованием вагинальных свеч, таблеток, мазевых тампонов (клион Д в таблетках, далацин - 2% вагинальный крем, клиндамицин в капсулах, мазь с АБ и гормонами - тинидазол, фолликулин, аскорбиновая кислота, молочная кислота, вазелин, ланолин)
7) десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин, тавегил)
88. Свежая острая гонорея. Диагностика, лечение. Критерии излеченности.
Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком, с преимущественным поражением половых органов. Пути заражения - в основном половой, реже - бытовой.
Классификация гонореи:
1) по давности заболевания:
- свежая (длительность заболевания до 2 мес): а) острая; б) подострая - процесс начался не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными проявлениями; в) торпидная - протекающее с незначительными симптомами, но с выделением гонококков
- хроническая - заболевание с продолжительностью более 2 мес или неустановленным началом
2) по степени распространения: нижнего отдела полового тракта и восходящая (граница между ними - внутренний зев шейки матки).
Клиническое течение:
1. Гонорея нижнего отдела половых путей
а) гнойный уретрит - основная жалоба - частое мочеиспускание, иногда с болями и жжением в начале. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. Осмотр: гиперемия и отечность слизистой, наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.
б) парауретрит (скениит) - обычно протекает бессимптомно, иногда бывает болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре: гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, при надавливании на которые выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого.
в) гонорейный вульвит или вестибулит - обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов, обильные разъедающие выделения. В тяжелых случаях - паховый лимфаденит, повышается температура тела, нарушается общее состояние. При осмотре: гиперемия тканей и отек вульвы, малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются; поражаются многочисленные крипты и железы, высланные цилиндрическим эпителием.
г) гонорейный бартолинит - процесс поражает выводные протоки бартолиновых желез, что проявляется гиперемией их наружных отверстий (гонорейные пятна) и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия формируется абсцесс.
д) гонорейный проктит - возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы, перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоварума. Жалобы отсутствуют, иногда беспокоят тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре: гиперемия, трещины, мацерации, гнойное выделяемое.
е) гонорейный кольпит - симптоматика не отличается от неспецифического кольпита.
ж) гонорейный эндоцервицит - жалобы на обильные выделения из влагалища, непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании, вокруг наружного зева - ярко-красный ободок, из которого вытекают слизисто-гнойные выделения.
2. Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам
а) гонорейный эндометрит - боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39°С, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.
б) гонорейный сальпингоофорит - клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки
в) гонорейный пельвиоперитонит - развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40°С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.
Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков, Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология - посев на асцит-агар, через 24 часа - анализ колоний).
Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической - амбулаторно:
а) антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ.
б) при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое - гоновакцина и неспецефическое - пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия)
в) местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита - глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита - массаж уретры, после мочеиспускания - смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.
В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита - тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара ромашки, в хронической - смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.
При острой и подострой стадии бартолинита - сидячие ванны, местно - УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса - удаление железы.
При эндоцервиците в острой и подострой стадиях - влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической - тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.
г) физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.
89. Трихомониаз женских половых органов. Этиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика.
Заражение происходит, как правило, половым путём. Неполовое заражение возможно через руки медицинского персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета, которыми незадолго до этого пользовалась больная. Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек. Девочки могут инфицироваться во время родов от больных матерей.
Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют общие заболевания, хронические инфекционные заболевания, гиповитаминоз, снижение функциональной активности яичников, изменения в слизистой оболочке влагалища.
Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище. В воспалительный процесс часто вовлекаются уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают в большие железы преддверия, мочевой пузырь, прямую кишку, ещё реже в полость матки и её придатки.
Особенно часто трихомоноз встречается у больных гонореей, что объясняется общностью путей заражения, а также фагоцитозом гонококков трихомонадами.
Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляет в среднем 10-14 дней.
Различают следующие варианты течения трихомоноза:
1) Свежий трихомоноз с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением;
2) Хронический трихомоноз (при длительности заболевания свыше 2 мес.);
3) Асимптомный трихомоноз (стойкое или транзиторное трихомонадоносительство).
Клиника:
1. Трихомонадный вульвит и вестибулит – чаще встречается у девочек. При остром воспалении больные жалуются на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения. Зуд иногда учащённые позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая вульвы, преддверие влагалища отёчна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойными выделениями, с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии). При хроническом процессе больные жалуются на периодически появляющийся зуд, небольшие выделения. При осмотре отмечается очаговая гиперемия слизистой вульвы.
2. Трихомонадный уретрит – возможно бессимптомное течение даже в острой стадии. При появлении клиники больные жалуются на резь, болезненность при мочеиспускании (особенно в конце его). При осмотре губки отёчны, гиперемированы, стенки мочеиспускательного канала инфильтрированы, при надавливании из уретры выделяется гной. При хроническом процессе больные жалоб не предъявляют. Уретра нередко пальпируется в виде плотного тяжа, отделяемое скудное. При поражении парауретральных желёз слизистая оболочка вокруг них гиперемирована, выделения гнойные, жидкие. При хроническом процессе пальпируются плотные узелки.
3. Трихомонадный кольпит. При остром и подостром кольпите больные предъявляют жалобы на обильные бели нередко разъедающнго характера и с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. Бели обильные, жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями (простой острый кольпит); имеет зернистый характер, гранулёзные точки резко гиперемированы и не исчезают при надавливании (острый гранулёзный кольпит); покрыта красными пятнами, возвышающимися над поверхностью слизистой оболочки (макулёзный кольпит).
При хроническом процессе больные жалуются на периодически появляющиеся зуд и выделения. При осмотре обнаруживают очаговую гиперемию слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями.
4. Трихомонадный эндоцервицит. Шейка матки при осмотре отёчная, с диффузной (при остром процессе) или очаговой (при хроническом) гиперемией, с образованием истинной эрозии (чаще на задней губе). Выделения гнойные, жидкие пенистые.
При восходящем трихомонозе часто наблюдаются эндомиометрит, сальпингоофорит, периметрит.
Диагноз:
1) жалобы;
2) анамнез;
3) клиническая картина;
4) микроскопия патологического выделения влагалища, цервикального канала, моча, смывы прямой кишки и др.);
5) при отрицательном результате микроскопического исследования проводят бактериологическое исследование.
Лечение:
1) Лечению подлежат все больные, у которых обнаружены трихомонады, независимо от наличия или отсутствия у них воспалительных проявлений;
2) Необходимо лечить одновременно обоих супругов (или половых партнёров);
3) Запрещение половой жизни в период лечения и последующего контроля;
4) Метронидазол – на курс лечения используется 5г, иногда при осложнённых и хронических формах курсовая доза может быть увеличена до 7,5-10г;
5) Местное лечение – проводят лишь при непереносимости препарата или противопоказаниях к нему или при упорном течении смешанной инфекции (гонорейной, хламидийной) в период иммунотерапии вместе с метронидазолом:
- свинцовые примочки;
- обработка стенок влагалища 4% водным раствором метиленового синего;
- промывание влагалища настоем ромашки или шалфея с обработкой стенок влагалища 4% раствором метиленового синего;
- вагинальные шарики с осарсолом;
- тампоны с пастой (содержащей осарсол, окись цинка, крахмал, глицерин или октилин).
Местное лечение проводят в течение 7-10 дней.
Критерии излеченности:
- первый контроль (взятие мазков) проводят через 7-10 дней после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек). Анализы берут до и после менструации, у девочек – 1 раз в месяц;
- больные считаются излеченными при отсутствии в мазках трихомонад на протяжении 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек).
Девочки, страдающие трихомонозом, не могут посещать детские сады и ясли вплоть до полного выздоровления. Девочки-школьницы и женщины, больные трихомонозом, не допускаются к занятиям или к работе в детских учреждениях.
90. Папилломавирусная инфекция половых органов. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Заболевание, вызываемое папилломавирусной инфекцией, передается преимущественно половым путем.
Этиология : вирус папиломы человека (серотипы 6,11,18,31 обладают онкогенностью, 16 и 18 тропен к шейке матки).
Инкубационный период 1-9 мес.
Клиника: основное проявление - остроконечные кондиломы - имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки. Обычно множественные, выступают над поверхностью кожи и слизистых, имеют тонкую ножку, реже - широкое основание. Консистенция мягкая или плотноватая. При обильном разрастании напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы кожи имеют беловатый или коричневатый цвет, слизистых - бледно-розовый или красноватый. Микроскопически состоят из многослойного плоского эпителия и соединительно-тканной стромы, в которой проходят сосуды. Течение заболевания длительное, нередко присоединяется вторичная инфекция с появлением обильных белей с неприятным запахом, зудом и болевыми ощущениями.
Диагностика: кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из пораженных участков, биопсия, обнаружение родоспецифического АГ иммунологическими методами, эндонуклеазный анализ ДНК, метод ДНК - гибридизации.
Лечение:
1) хирургическая деструкция остроконечных кондилом: хирургическое иссечение, криодеструкция, лазеродеструкция
2) химическая деструкция: 80-90% р-р трихлоруксусной кислоты, солкодерм, резорцин, ферезол
3) использование цитотоксических препаратов: подофиллин, 5-фторурацил, проспидин, подофиллотоксин
4) иммунокоррекция: внутриочаговое введение и применение в виде местных апликаций интерферонов, реаферон в виде свечей или внутрикондиломно, интрон А
Профилактика: такая же, как и при других венерических заболеваниях.
91. Эндометрит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Эндометрит – воспаление внутренней оболочки матки. При ее инфицировании в основном поражается базальный (ростковый, камбиальный) слой эндометрия.