Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода.
1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец)
2. Корригирующая гимнастика. Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35036 нед для поворота в продольное положение наружными способами.
3. Наружный поворот плода в продольное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных размерах таза, удовлетворительном состоянии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в
зависимости от того, что находится ближе к входу малого таза. Беременной опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Врач садится с правой стороны, одну руку кладет на головку, другую - на тазовый конец плода. Затем осторожными движениями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же делают поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку - ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беременной. Если попытки совершить наружный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через естественные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим его извлечением, или кесаревым сечением.
4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпадении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполнения этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полости матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды.
Для сохранения целого плодного пузыря рекомендуется строгий постельный режим (она должна лежать на боку, где ниже находится головка или тазовый конец плода) с приподнятым тазовым концом.
Этапы операции: введение руки во влагалище и матку, отыскание и захват ножки плода, совершение поворота с последующим извлечением плода. Во влагалище и в полость матки вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Однако рекомендуется при первой позиции вводить левую руку, при второй - правую, что облегчает поиск и захватывание ножки плода. Пальцы руки складывают конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. Затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку. При поперечном положении плода при выборе ножки руководствуются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру до голени. Голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мыши, причем конец его достигает подколенной ямки.Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считается законченным (плод переведен в продольное положение), когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки. Сразу после поворота приступают к извлечению плода за ножку.
В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение.
Показания: у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоятельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях.
75. Особенности течения беременности и родов при заболеваниях почек. Ведение. Реабилитация.
Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.
Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.
Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии. Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.
Классификация гестациониого пиелонефрита:
1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;
2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия.
Клиника острого пиелонефрита: Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Гектическая температура, до 39-40°С, проливной пот при высокой температуре. Тошнота, рвота. Дизурические расстройства. Рези при мочеиспускании. Может быть метеоризм, вздутие живота. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Хронический пиелонефритнередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II
триместре, реже в III триместре и после родов. Течение и ведение беременности. Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по развитию осложнений. Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок. Степень риска развития осложнений беременности зависит от давности пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выделяют три степени риска: I степень - неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности II степень - хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности; III степень - пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, единственной почки. Ведение беременности и родов. Больным с пиелонефритом показана госпитализация в сроки: До 12 нед при хр. пиелонефрите.
Лечение больных пиелонефритом при беременности: Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина - в I триместре беременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут - во II и III триместрах. Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон - во второй половине беременности. Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК - назначают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотиками в течение 2 недель. Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не рекомендуется. Витаминотерапия. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок). Растительные мочегонные - почечный чай, отвар листьев толокнянки - в период ремиссии. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквилизаторы. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода. При безуспешности консервативного лечения показана операция - нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.
Родоразрешеиие. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.
Течение и ведение послеродового периода. В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.
76. Течение беременности и родов при гипертонической болезни. Ведение. Реабилитация.
Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях.
При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни.
Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что одинаково неблагоприятно сказывается на плоде.
Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена IIA стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.
Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.
Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии. В периоде изгнания гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть До управляемой гипо-, а точнее нормотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают,
Преждевременные роды - это роды, которые произошли до 37 недели беременности. Частота таких родов у нас в России составляет 7%. Это означает, что большая часть детей рождается в срок. Детям, родившимся до срока, приходит на помощь современная медицина.
ВОЗ разделяет преждевременные роды по сроку беременности:
· очень ранние преждевременные роды -22-27 недель (масса новорожденного от 500 г до 1000 г)
· ранние преждевременные роды- 28-33 недель (масса в 33 недели будет около 2000 г)
· преждевременные роды -34-37 недель (масса тела 2500 г, иногда больше, рост 45 см)
Наиболее часто беременность прерывается в сроке 34-37 недель (55%), в сроке 22-27 недель это происходит в 10 раз реже. Это тоже важные статистические данные, ведь чем больше срок беременности, тем более зрелым рождается малыш, тем лучше работают у него все органы и системы органов и он приспособлен для жизни внеутробной.
Основная проблема недоношенных детей – это незрелые легкие. В них недостаточно сурфактанта - поверхностно-активного вещества, не позволяющего спасться альвеолам легких, которые расправились после первого вдоха малыша. Но есть специальные препараты, которые помогают быстро накопить его у малыша. Их применяют при угрозе преждевременных родов. А еще сурфактант есть в виде лекарства, которое можно вводить недоношенным детям. Выживаемость детей, рожденных с весом меньше 1000 г, т.е. глубоко недоношенных детей, составляет на сегодняшний день больше 50%. Эта цифра значительно увеличивается, если говорить о преждевременных родах после 34 недель беременности. Достижения современной медицины позволяют выхаживать даже глубоко недоношенных детей.
77. Профилактика ВИЧ- инфицирования в акушерских стационарах.
ВИЧ — строгий антропоноз. Источник и резервуар инфекции — инфицированный человек в любой стадии (фазе) инфекционного процесса. Механизм заражения — парентеральный (нетрансмиссивный). В механизме передачи возбудителя различают естественные и искусственные пути. К естественным путям относят половой и вертикальный (внутриутробно, чаще в родах), а также при грудном вскармливании.
ПАТОГЕНЕЗ
Из входных ворот возбудитель с кровью и внутри макрофагов попадает во все органы и ткани, в том числе в ЦНС (проходя через гематоэнцефалический барьер), после чего внедряется в клетки-мишени, имеющие CD4-протеин: Т4- лимфоциты, тимоциты, дендритные лимфоциты, часть В-лимфоцитов (5% пула), моноциты (40% пула) и резидентные макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки и фибробласты костного мозга, эозинофилы, нейроглию, астроциты, миоциты, эндотелий сосудов, М-клетки кишечника, клетки хорионтрофобласта плаценты; возможно, в сперматозоиды. В результате прогрессирующих расстройств иммунной системы происходит снижение защитных свойств кожи и слизистых оболочек, уменьшение воспалительных реакций на
воздействие микрофлоры. Подобные условия располагают к развитию оппортунистической инфекции (вирусной, бактериальной, протозойной, грибковой, гельминтной), возникновению опухолей (саркома Капоши, неходжкинские лимфомы и др.), появлению аутоиммунных процессов. Развитие таких симптомов знаменует собой картину СПИДа.
Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности.
Факторы, способствующие вертикальной трансмиссии ВИЧ:
1. Материнские поведенческие факторы: употребление наркотиков, алкоголя, курение и неполноценность питания.
2. Клиническое состояние: риск вертикальной трансмиссии ВИЧ может увеличиваться при наличии у беременных экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета), а также инфекционных заболеваний, передающихся половым путем (ИППП). Особое значение имеет клинический и иммунный статус матери, уровень вирусной нагрузки и стадия ВИЧ-инфекции.
3.Плацентарные факторы: состояние плаценты, целостность и чувствительность ее клеток к вирусу; наличие хориоамнионита; преждевременная отслойка плаценты, кровотечения.
4.Акушерские факторы: безводный период более 4 ч; продолжительность родов более 12 ч; аномалии родовой деятельности; большое количество вагинальных исследований; применение амниотомии, эпизиотомии, инвазивного мониторинга.