Течение беременности, родов и послеродового периода.
Переношенную беременность следует считать патологической.
Осложнения беременности: гестозы; угроза выкидыша и преждевременных родов; анемия; нарушение свертывающей системы крови у беременной (при антенатальной гибели); нарушение жирового обмена; маловодие; хроническая внутриутробная гипоксия плода; антенатальная гибель плода.
Осложнения в родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; затяжные роды; клинически узкий таз; нарушение процессов отслойки плаценты; гипоксия плода в родах; родовая травма; разрывы мягких тканей родовых путей; увеличение числа оперативных вмешательств в родах.
Осложнения в послеродовом периоде: увеличение частоты гипо- и атонических кровотечений; послеродовые инфекционные заболевания; гипогалактия.
Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.
При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар.
Родоразрешение:
1. Индуцированные роды (см. вопр. 25 в разделе «Физиологическое акушерство»).
2. Кесарево сечение.
Показания для проведения планового кесарева сечения: возрастные первородящие, тазовое предлежание плода, крупный плод, анатомически узкий таз, отягощенный акушерский и соматический анамнез (бесплодие, осложненное течение предыдущих родов, мертворождение и др.), предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неправильное положение плода (поперечное, косое), рубец на матке, внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение данной беременности.
Показания для проведения кесарева сечения в родах: отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, гипоксия плода.
Профилактика перенашивания беременности:
1. Правильное физическое и нервно-психическое развитие девочки, особенно в период полового созревания, для обеспечения своевременного и правильного развития физиологический функций организма.
2. Диспансерное наблюдение беременных, относящихся к группе риска по перенашиванию беременности.
3. Своевременная госпитализация в стационар для обследования.
4. Полноценное питание, богатое витаминами, особенно комплекс группы В.
5. Проведение физиопсихопрофилактической подготовки к родам, курс электроанальгезии (6-8 сеансов).
6. Проведение комплексного ультразвукового исследования, начиная с 40 недель, беременным группы высокого риска по возникновению перенашивания беременности – для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
7. При установлении диагноза истинно переношенной беременности – активная акушерская тактика ведения беременности и родов.
70. Мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии легкой и умеренной степени.
Асфиксия – характеризуется нарушением газообмена, который проявляется не только снижением количества кислорода, но и увеличением углекислого газа в крови с нарастающим ацидозом. умеренная асфиксия при рождении
Нормальное дыхание в течение 1-й минуты после рождения не установилось, но частота сердцебиений 100 ударов/мин или более, незначительный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение, оценка по шкале Апгар 4-7 баллов через 1 минуту после рождения.
Провести последовательную и эффективную реанимацию новорожденного, родившегося в асфиксии, позволяют этапы и принципы АВС-реанимации
Принцип А («airway») – обеспечить свободную проходимость дыхательных путей на первом этапе реанимации. Для этого нужно создать правильное положение: запрокинуть голову, приспустить ее на 15 градусов. После этого – отсосать слизь, околоплодные воды из носа, рта, трахеи, нижних отделов дыхательных путей.
Принцип B («breath») – создать вентиляцию, обеспечить дыхание. Для этого создают струйный кислородный поток – проводят искусственную вентиляцию легких с помощью реанимационного мешка. Если ребенок не кричит – добавляют тактильную стимуляцию: поглаживание вдоль спины, похлопывание по стопам.
Принцип С («cordial») – восстановить работу сердца. В этом помогает непрямой массаж сердца. При необходимости – вводят адреналин, глюкозу, гидрокортизон и другие препараты. При этом нельзя прекращать вспомогательную вентиляцию из предыдущего этапа.
Уход за новорожденным ребенком, перенесшим асфиксию, проводится в условиях роддома. Малышей с легкой формой размещают в специальную палатку с высоким содержанием кислорода. При средней или тяжелой форме асфиксии младенцев размещают в кувез – специальный бокс, куда подается кислород. При необходимости проводят повторную очистку дыхательных путей, освобождают их от слизи.
Схему дальнейшего лечения, восстановления и ухода определяет лечащий врач. Общие рекомендации по уходу предусматривают:
· поддержание в норме температуры тела, артериального давления, сердечного ритма;
· создание максимального комфорта: оптимальной температуры окружающей среды, удобного положения;
· проведение дыхательной терапии;
· проведение инфузионной терапии – введение жидкости для восполнения потребностей
В ходе реабилитации следить за состоянием ребенка помогает регулярный мониторинг:
· веса малыша (два раза в день);
· неврологического и соматического статуса;
· объема употребляемой жидкости;
· состава питания;
· основных жизненных показателей: пульса, артериального давления, сатурации, частоты дыхательных движений;
· лабораторных характеристик крови, мочи;
· рентгенограммы грудной клетки, брюшной полости;
· ультразвукового исследования брюшной полости;
· нейросонографии;
· электрокардиограммы, эхокардиограммы.
После выписки малыша нужно регулярно наблюдать у педиатра, невропатолога.
71. Мероприятия по реанимации плода, родившегося в асфиксии тяжелой степени.
Блок А - дыхательные пути. Это начальные этапы помощи новорождённому направленные на восстановление проходимости дыхательных путей.
• Обеспечьте тепло: накройте сухой теплой пеленкой и положите на грудь матери, обеспечив «контакт кожа к коже». Если ответ «нет» на любой из 3 вопросов поместите ребенка под источник лучистого тепла на реанимационный стол, чтобы реанимационная бригада имела свободный доступ к ребенку.
• Придайте нужное положение голове ребенка, чтобы открыть дыхательные пути проведите санацию верхних дыхательных путей.
• Обсушите кожные покровы, проведите тактильную стимуляцию дыхания и повторно придайте правильное положение голове для поддержания дыхательных путей открытыми.
• Оцените эффективность блока А через 30 секунд – если ребенок самостоятельно не дышит или ЧСС менее 100 уд/мин, так же если у ребенка отмечается затруднение дыхания или стойкий цианоз кожных покровов, вы переходите блоку В(
Блок В – дыхание. Если у новорожденного отмечается апноэ или ЧСС менее 100уд/мин, то немедленно начинайте поддержку дыхания ребенка с помощью принудительной вентиляции под положительным давлением. Необходимо использовать пульсоксиметр для определения потребности в О2.
Оцените эффективность блока В – через 30 сек. адекватной вентиляции легких под положительным давлением, СРАР и/ или поступления дополнительного О2, если ЧСС менее 60 уд/мин, переходите к блоку С.
Блок С - кровообращение. Поддерживайте кровообращение путем непрямого массажа сердца необходимо выполнение эндотрахеальной интубации для координации непрямого массажа сердца и вентиляции легких под положительным давлением. Продолжительность блока С- 1 минутаОцените эффективность блока С: если ЧСС остаётся менее 60 уд/мин переходите к блоку D.
Блок D - лекарства. Введите в/в эпинефрин (адреналин) продолжая проводить вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца.
Оцените эффективность блока D: если ЧСС остаётся менее 60 уд/мин, необходимо продолжать повторять действия из блока С и D. Если ЧСС более 60 уд/мин, то непрямой массаж следует прекратить. Вентиляцию легких под положительным давлением продолжают до достижения ЧСС более 100 уд/мин и восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Независимо от объема проводимых реанимационных мероприятий, необходимо придерживаться четкой последовательности действий. Если ЧСС меньше 60 ударов в 1 минуту после 30 сек. эффективной вентиляции легких с использованием дополнительного кислорода.
Начинать непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту, вентиляцию легких продолжать кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определить вопрос о необходимости интубации трахеи.
После проведения непрямого массажа сердца и вентиляции легких в течении 45-60 сек, оцените ЧСС:
• Если ЧСС более 60 уд/мин → прекратить непрямой массаж сердца и продолжать вентиляцию легких частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту
• ЧСС становится более 100 ударов в мин → прекратить непрямой массаж сердца и при проявлении у ребенка самостоятельного дыхания постепенно прекращать проведение принудительной вентиляции легких
• ЧСС менее 60 ударов в минуту - после 30 секунд эффективно проведенного непрямого массажа сердца и вентиляции легких → выполните интубацию трахеи, введите эпинефрин.
72. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Показания, обезболивание, техника.
Показания:
1. отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,
2. кровопотеря, превышающая допустимую в третьем периоде родов,
3. необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.
1 Подготовка к процедуре:
· Объяснить роженице ход операции и получить согласие на ее проведение.
· Получить согласие на проведение наркоза. Применение общего (в/в или ингаляционного) наркоза обязательно.
· Обработать наружные половые органы роженицы.
· Накрыть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер стерильными салфетками; постелить стерильную салфетку под женщину.
· Обработать руки как на хирургическую операцию.
· Провести катетеризацию мочевого пузыря.
· Надеть перчатки «Maxi» или акушерские перчатки.
2 Выполнение процедуры:
· Развести 1, 2 пальцами левой руки половые губы.
· Ввести правую руку, сложенную конусообразно во влагалище, тыльной поверхностью, обращенной к крестцу.
· Перевести левую руку на дно матки, придерживая матку и помогая правой руке.
· Ввести правую руку по пуповине в полость матки и достичь плаценты.
· Найти край плаценты.
· Ввести кончики пальцев правой руки между плацентой и стенкой матки.
· Отделить пилообразными движениями концов пальцев плаценту от стенки матки.
· Сместить отделенную плаценту в нижний сегмент матки.
· Извлечь плаценту левой рукой, потягивая за пуповину, наружу.
· Провести правой рукой в матке ручной контроль стенок матки и по показаниям бережный массаж матки на кулаке.
· Извлечь руку из матки после ручного контроля так же, как вводили во влагалище.
· Снять перчатки, вымыть руки.
· Положить пузырь со льдом (охлаждающий пакет) на низ живота.
· Ручное обследование полости послеродовой матки
73. Ручной контроль полости матки. Показания, обезболивание, техника, исходы.
Это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз.
Показания: Кровотечение после родов; выделение плаценты не произошло после рождения ребенка; нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности; самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке; разрыв шейки матки 3 степени; сомнение в целостности стенок матки; гибель плода в родах; пороки развития матки; наложение акушерских щипцов.
Подготовка к операции: акушерка катетером выводит мочу; анестезиолог проводит общий наркоз; акушер-гинеколог обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины.
Тщательно обрабатывают руки. Развести левой рукой половую щель, конически-сложенную правую руку («рука акушера»+кольчужная перчатка) ввести во влагалище, а затем в матку. Когда руку проводят через влагалище, её тыльная поверхность должна быть обращена к крестцу. В момент введения правой руки в зев, левую руку переносят на дно матки (на стерильную пелёнку).
· Правой рукой тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержания частей плаценты, нарушения целостности стенки матки, удалить сгустки крови особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Стенки матки гладкие, за исключением плацентарной площадки, которая слегка шероховатая.
· Поочерёдно обследуются дно матки, углы, передняя стенка, правое ребро, задняя поверхность, левое ребро, убедившись в том, что полость матки чистая, а стенки целы, проводят наружно- внутренний массаж матки(левая рука перемещается на переднюю брюшную стенку, на кулаке, как на подставке наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют различные участки стенки матки , прижимая в тоже время матку к лобковому симфизу).
· После обследования полости матки руку извлечь и одновременно медленно ввести сокращающее средство (окситоцин или метилэргометрин на глюкозе), положить «холод» на низ живота. Матка должна быть плотной, хорошо сократившейся.
Лечение после операции: антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови); УЗИ матки в послеродовом периоде; антибактериальная терапия; препараты для повышения иммунитета
74. Неправильные положения плода. Этиология, диагностика, ведение беременности, Родов.
Неправильное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.