Профилактика преждевременных родов
Первичная профилактика проводится на этапе планирования беременности. Данная профилактика включает в себя ограничение повторных внутриматочных манипуляций, выявление пациенток, относящихся к группе высокого риска невынашивания беременности, ограничение количества переносимых эмбрионов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий с учетом возраста пациентки и прогноза.
Вторичная профилактика проводится во время беременности. При проведении данной профилактики необходимо назначение интравагинального прогестерона беременным с синдромом «короткой» шейки матки (10–25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе.
Также беременным из группы высокого риска преждевременных родов с целью профилактики выполняют наложение шва на шейку матки, а при ее длине менее 15 мм необходимо дополнительное интравагинальное введение прогестерона. Однако следует учитывать, что при многоплодной беременности наложение шва на шейку матки способствует увеличению риска преждевременных родов.
Во время беременности одобрено применение следующих производных прогестерона: дидрогестерон, микронизированный прогестерон. Дидрогестерон применяют в дозе от 20 до 60 мг перорально в таблетках до 20 недель беременности, микронизированный прогестерон (Утрожестан) — в дозе 200–400 мг интравагинально до 36 недель беременности.
69. Перенашивание. Причины, диагностика, течение беременности и родов, тактика врача.
Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.
Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода.
Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания.
Причины, приводящие к формированию перенашивания:
I группа – причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: возраст родителей (женщин – старше 30; мужчин – старше 35 лет); предстоящие 3 и более роды; плод мужского пола.
II группа – причины, препятствующие своевременному началу родов: наличие абортов в анамнезе (при осложненных и/или повторных абортах риск возрастает); самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные или неразвивающаяся беременность); нарушение менструального цикла (дисфункциональные кровотечения); воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной вторичного бесплодия; запоздалые роды в анамнезе (или срочные роды перезрелым плодом); расположение плаценты в дне матки; наличие незрелой/недостаточно зрелой шейки матки.
III группа – факторы, способствующие досрочному созреванию плода: экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери; ОРВИ во время настоящей беременности; угроза прерывания беременности (особенно длительная); анемия во время беременности.
Клинические проявления, обнаруживаемым после родов:
а) признаки перезрелости (переношенность) плода (см. выше);
б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:
- макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;
- гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.
Диагностика.
1. Определение срока беременности по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, данным ультразвукового сканирования, результатам объективных методов исследования и тщательного сбора анамнеза. При сборе анамнеза обращают внимание на наличие преморбидного фона для перенашивания беременности, общее состояние беременной и течение настоящей беременности.
2. Дополнительные методы исследования.
а) Амниоскопия. Признаки перенашивания:
- уменьшение количества околоплодных вод – наибольшее количество амниотической жидкости наблюдается в 38 недель беременности, затем оно быстро уменьшается, в среднем на 145 мл в неделю, достигая к 43-ей неделе беременности примерно 244 мл;
- мутные, опалесцирующие околоплодные воды на ранних стадиях перенашивания – за счет слупливающегося эпидермиса кожи плода;
- зеленый цвет околоплодных вод в более поздние сроки – за счет окрашивания меконием;
- небольшое количество или отсутствие хлопьев сыровидной (казеозной) смазки;
- наименьшая отслаиваемость оболочек нижнего полюса плодного пузыря от стенки матки – степень отслаиваемости оболочек является показателем готовности организма женщины к наступлению родов, наибольшая отслаиваемость оболочек отмечается при доношенной беременности (на 4 см и более);
- изменение физико-химических и биохимических показателей: снижение осмотического давления амниотической жидкости; уровень рН смещается в сторону кислой реакции; уменьшение активности термостабильного изофермента щелочной фосфатазы (ТЩФ); повышение концентрации мочевины, молочной кислоты, белка, глюкозы; отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С).
б) Определение экскреции эстриола с мочой – при переношенной беременности снижается. в) Определение соотношения прогестерон/эстриол: при переношенной беременности 1:4,1; при пролонгированной 1:2,6; при доношенной беременности 1:3,4.
г) Цитологическое исследование влагалищных мазков: III-IV цитотип влагалищного мазка.
д) Электро- и фонокардиография плода.
е) Количественная и качественная оценка околоплодных вод
ж) УЗИ с плацентографией, допплерометрическое исследование (с 41 нед).
Характерные УЗИ признаки: уменьшение толщины плаценты после 40-й недели беременности (40 нед. – 2,9 см; 41 нед. – 2,7 см; 42 нед. – 2,7 см); кальциноз плаценты; маловодие; отсутствие нарастания бипариетального размера головки после 40-й недели беременности (40 нед. – 9,24 см; 41 нед. – 9,45 см; 42 нед. – 9,46 см); более четкие контуры головки плода; утолщение костей черепа; сужение швов и родничков; крупные размеры плода.
Специфические признаки истинного перенашивания беременности: сочетание маловодия и повышенной эхоплотности околоплодных вод; сочетанное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины и спиральных артериях; выраженная централизация кровообращения плода; снижение двигательной активности плода; сомнительный или отрицательный нестрессовый тест; положительный окситоциновый тест.
Сомнительные признаки истинного перенашивания беременности: маловодие; кальциноз плаценты; изолированное нарушение кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины; начальная централизация кровообращения плода; повышение двигательной активности плода.
Маловероятные признаки истинного перенашивания беременности: II степень зрелости плаценты; нормальное состояние плацентарного кровотока; удовлетворительное состояние плодового кровообращения; нарушение кровотока только в артерии пуповины и/или маточных артериях.