Преждевременные роды (ПР) - это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель.
Следующие признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов до возникновения классических симптомов родов:
менструальноподобные спастические боли;
неболезненные и нерегулярные сокращения матки;
боли в пояснице;
ощущение давления во влагалище или малом тазу;
выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми («слизистая пробка»).
Классификация преждевременных родов в зависимости от срока гестации:
1. очень ранние — 22–27 недель и 6 дней — составляют 5 % от всех случаев. Наиболее частыми причинами являются истмико-цервикальная недостаточность с последующим инфицированием и вскрытием плодного пузыря. Новорожденные при этом рождаются глубоко недоношенными с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г), выраженной незрелостью дыхательных путей. Для плода, как правило, отмечаются неблагоприятные исходы — высокая перинатальная заболеваемость и смертность;
2. ранние — 28–33 недели и 6 дней — составляют до 25 % всех преждевременных родов. Для новорожденных характерна физиологическая незрелость и очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, но назначение глюкокортикостероидов позволяет ускорить созревание сурфактанта и легочной ткани. Прогноз для плода/новорожденного более благоприятный;
3. поздние — 34–36 недель и 6 дней — составляют до 70 % преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Перинатальная заболеваемость значительно ниже. Пролонгирование беременности в эти сроки не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.
Классификация преждевременных родов в зависимости от механизма их наступления:
1) спонтанные (70–80 %) — начавшиеся вследствие развития регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре или излитие околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;
2) индуцированные (20–30 %):
– в связи с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями у матери с декомпенсацией, угрожающие жизни осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз и др.); – из-за прогрессирующего ухудшения состояния плода или его антенатальной гибели.
Классификация преждевременных родов в зависимости от клинического течения: – угрожающие; – начинающиеся; – начавшиеся.
Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся ПР), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в изменении шейки матки и начале регулярной родовой деятельности. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель.
Критерии установления диагноза
Угрожающие ПР проявляются нерегулярными болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева. Начавшиеся ПР сопровождаются болями в нижних отделах живота, регистрируемой регулярной маточной активностью, центрированным положением укороченной, размягченной и нередко дилатированной шейкой матки, наличием слизистых или слизисто-сукровичных выделений из половых путей, свидетельствующих о созревании шейки матки. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.
Активные ПР характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 мин и открытием шейки матки ≥4 см.
К факторам риска относятся:
индуцированные ПР в анамнезе у пациентки , аборты в анамнезе у пациентки , ПР у матери пациентки , поздний репродуктивный возраст пациентки , патология шейки матки у пациентки , аномалии развития матки у пациентки , синдром внезапной детской смерти ранее рожденных детей у пациентки , данная беременность, наступившая при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) , многоплодие в данной беременности , кровотечения на ранних сроках данной беременности , мочеполовые инфекции. Укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или расширение шейки матки ≥10 мм до 24 недель беременности ассоциированы с повышенным риском ПР.
Физикальное обследование
При угрожающих ПР рекомендован осмотр шейки матки в зеркалах.
Осмотр шейки матки проводится с помощью влажных стерильных зеркал, не смазанных лубрикантами (для исключения влияния при выполнении диагностических тестов), с целью оценки состояния цервикального канала, наличия/отсутствия и количества кровянистых выделений, исключения/подтверждения пролабирования плодного пузыря, наличия/отсутствия выпадения петлей пуповины или мелких частей плода при ПРПО, исключения воспалительных изменений шейки матки;
Для определения состояния родовых путей и степени «зрелости» шейки матки влагалищное исследование рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (при УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (осмотреть шейку матки в зеркалах и, при подозрении на ПРПО, выполнить тест на подтекание околоплодных вод)/
При отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, при ПРПО от проведения влагалищного исследования следует отказаться, так как оно не дает дополнительной важной информации, но увеличивает риск восходящей инфекции. Всем пациенткам рекомендовано измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания с целью оценки витальных функций//
Всем пациенткам рекомендована аускультация плода, а также определение частоты, продолжительности и интенсивности маточных сокращений с целью оценки состояния плода и признаков начала родовой деятельности/.