Ультразвуковое исследование плаценты
В настоящее время ультразвуковая диагностика является самым распространенным методом контроля за состоянием плаценты. Одним из показателей состояния плаценты является ее толщина. Измерение толщины плаценты имеет большое практическое значение в диагностике различных осложнений беременности. В зависимости от патологии беременности может отмечаться как уменьшение, так и увеличение толщины плаценты.
Н. Holand с соавт. (1980) с помощью УЗ метода определили площадь плаценты. При осложненном течении беременности нередко наблюдается уменьшение площади плаценты.
Особое внимание уделяется эхоструктуре плаценты и степени ее зрелости. Ультразвуковая оценка зрелости плаценты, предложенная P. Grannum и соавт. в 1979 г., которые выделили 4 стадии зрелости плаценты и провели их корреляцию со степенью зрелости легких плода, долгие годы является наиболее признанной и распространенной.
Преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты общепринято называть «преждевременным старением» плаценты. К эхографическим критериям преждевременного созревания плаценты относят обнаружение II стадии зрелости до 32 недель, а III стадии до 36 недель беременности. По данным G. Luckert и соавт. (1985), частота III стадии до 34 недель встречается в 13,5 раз чаще у беременных, родивших детей массой тела менее 2500 г.
Выявление преждевременного «старения» плаценты следует интерпретировать как фактор риска возникновения плацентарной недостаточности, что является показание к динамическому наблюдению с использованием эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.
Очень важным является УЗ диагностика предлежания плаценты и низкой плацентации, эхографическое исследование околоплодных вод (для диагностики маловодия и многоводия).
Допплерометрия
Физический принцип, применяемый в современной медицине для измерения кровотока, открыт в 1842 г. Иоганом Христианом Допплером и в последствии назван его именем.
Практическую ценность имеет исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода. Анализ кривых скоростей кровотока (КСК) в аорте плода и средней мозговой артерии позволяет судить о степени тяжести нарушений плодовой гемодинамики и ее компенсаторных возможностей.
Доплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока является высокоинформативным методом диагностики хронической плацентарной недостаточности. Доказано, что интенсивность маточно-плацентарного кровотока зависит от структурных изменений в спиральных артериях. При элостозе и дегенерации мышечного слоя увеличивается просвет плацентарного ложа, что приводит к увеличению периферической сопротивляемости. Изменение кровотока в спиральных артериях матки является морфологическим субстратом плацентарной недостаточности.
Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры: Индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).
Результаты допплерометрии:
I степень:
А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном крвотоке;
Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений;
III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Кардиотокография
В современной акушерской практике метод кардиотокографии нашел широкое повсеместное применение. Этот метод представляет большую ценность для антенатальной диагностики состояния плода, оценки эффективности проводимой терапии при наличии гипоксии плода и осложненном течении беременности.
Специфичность метода, по данным различных авторов, оценивается в пределах от 86 до 91%.
Основные параметры КТГ: осцилляции, базальный ритм, вариабельность базального ритма, акцелерации, децелерации, НСТ - нестрессовый тест, STV.
Нормальные параметры КТГ выглядят следующим образом:
1. ЧСС-120-160;
2. вариабельность 10-25;
3. акцелерации - 2 и более за 10 мин;
4. децелерации отсутствуют;
5. НСТ - положительный.
В зависимости от типа КТГ врач функциональной диагностики обязан выдать заключение и рекомендации:
1. Нормальный тип КТГ (наблюдение беременной в обычном режиме).
2. Сомнительный Тип КТГ (динамическое наблюдение беременной не позднее чем через 3 дня).
3. Патологический тип КТГ (решается вопрос экстренного родоразрешения).
Наиболее широкое распространение получили кардиотографы (фетальные мониторы) серии Sonicaid модификации Team (DUO, Care, IP) FM 800 (фирмы Oxford Instruments Medical, Великобритания). Антенатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет с высокой степенью достоверности оценить степень тяжести хронической гипоксии плода(ов), начиная с 24 недель беременности. Интранатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет определить степень дистресса в первом периоде родов. При двойне автоматизированный анализ антенатального/интранатального КТГ мониторинга производится одновременно. Применение фетальных мониторов с автоматизированным анализом в условиях женской консультации позволяет сократить среднее время КТГ исследования до 14-16 мин. не снижая достоверности оценки функционального состояния плода.
16. Диагностика поздних сроков беременности, определение декретного отпуска, сроков родов
Диагностика поздних сроков беременности
При исследовании определяют членорасположение, положение, позицию, вид позиции, предлежание плода.
1) Членорасположение плода (habitus) – отношение его конечностей к головке и туловищу. В норме сгибательный тип членорасположения – головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; плод имеет форму овоида.
2) Положение плода (situs) – отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают следующие положения плода: продольное положение– продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; поперечное положении– продольная ось плода перпендикулярна продольной оси матки; косое положение – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
3) Позиция плода (positio) – отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки. Если спинка плода обращена, к левой стороне матки говорят о первой позиции; если спинка плода обращена к правой стороне матке – о второй позиции. При поперечном положении плода позиция определяется не по спинке, а по головке плода. Если головка обращена к левой стороне матки – первая позиция; если головка обращена к правой стороне – вторая позиция.
4) Вид позиции (visus) – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции (рис. 46), если кзади – о заднем виде позиции.
5) Предлежание плода (praesentatio)- отношение крупной части плода (головки или ягодичек) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода – предлежание головное, если тазовый конец – предлежание тазовое.Предлежащая часть (pars praevia) – часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены: затылок (затылочное предлежание плода); темя (теменное или переднеголовное предлежание); лобик (лобное предлежание); личико (лице-вое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип).
Определение срока родов. Пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточной долей вероятности можно определить срок родов у каждой беременной.
Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:
· по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней;
· по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед, у повторнородящих 22 нед;
· по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности;
· по данным ультразвукового исследования;
· по дате ухода в отпуск по беременности и родам, который начинается с 30-й недели беременности. К этой дате прибавляют 10 нед.
Во сколько недель уходят в декретный отпуск
Дату ухода в декретный отпуск определяет врач – акушер-гинеколог. По общему правилу отпуск предоставляется (п. 53 Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, утв. Приказом Минздрава от 01.09.2020 № 925н):
при одноплодной беременности — в 30 недель беременности (то есть за 70 календарных дней до предполагаемой даты родов);
при многоплодной беременности – в 28 недель беременности (за 84 календарных дня до родов);
если женщина проживает в загрязненной радиацией местности – в 27 недель беременности.
Отметим, что если женщина усыновила ребенка, то ей тоже может быть предоставлен отпуск по беременности и родам на период со дня усыновления ребенка и до истечения 70 календарных дней со дня его рождения. А если она усыновила 2-х и более детей, то до истечения 110 календарных дней со дня их рождения (ст. 257 ТК РФ).
17. Строение женского таза. Половые и возрастные различия таза.
Таз в целом подразделяется на большой и малый по границе через крестцовый мыс (образован передней частью основания крестца и телом Y поясничного позвонка), через дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза – вся граница называется пограничной линией. Полость таза занимают внутренние органы и мышцы, снизу она ограничены тазовой и мочеполовой диафрагмами. Снаружи таза располагаются мышцы нижнего пояса.
В малом тазе различают: верхнюю апертуру (вход), полость с широкой и узкой частями, нижнюю апертуру (выход). Верхняя апертура совпадает с пограничной линией, нижняя – проходит сзади через верхушку копчика, по бокам – через крестцово-бугорные связки, седалищные бугры, седалищные ветви, спереди – по краю нижних лобковых ветвей и нижнему краю лобкового симфиза. На передней стенке малого таза располагаются запирательные отверстия с одноименными каналами, на боковых стенках – большие и малые седалищные отверстия, ограниченные одноименными костными вырезками и крестцово-бугорными, крестцово-остистыми связками.
Возрастные различия в строении таза определяются изменениями угла наклона и степени кривизны крестца и копчика. Индивидуальные колебания угла наклона таза (у мужчин – в пределах 50-55о, у женщин – 55-60о) варьируют в зависимости не только от пола, но и от положения тела. В спортивной или военной стойке угол наклона максимально увеличивается, в положении сидя – максимально уменьшается. По срокам окостенения костей тазового кольца тоже наблюдаются значительные возрастные колебания.
Половые различия проявляются в следующем:
· ·женский таз, и особенно его полость, широкий и низкий, с цилиндрической формой; мужской – узкий и высокий с конической полостью;
· ·мыс у женщин слабо выступает в полость, формируя вход в виде овала; мыс у мужчин сильно выступает, формируя вход в виде карточного сердца;
· ·женский крестец широкий и короткий со слабо вогнутой, почти плоской тазовой поверхностью; мужской – узкий и длинный, сильно изогнутый по тазовой поверхности;
· ·подлобковый угол у женщин – больше 90 градусов, у мужчин – 70-75 о;
· ·крылья подвздошных костей у женщин более развернуты кнаружи, а у мужчин имеют более вертикальное положение;
· ·линейные размеры женского таза преобладают над таковыми у мужчин.
В большом тазе у женщин различают три поперечных и один продольный размер:
· ·межостистый размер, как прямое расстояние в 23-25 см между передними верхними остями подвздошных костей;
· ·межгребневый размер, как прямое расстояние в 26-28 см между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей;
· ·межвертельный размер, как прямое расстояние в 30-33 см между наиболее удаленными точками больших вертелов;
· ·продольный размер, как прямое расстояние в 18-21 см между остистым отростком Y поясничного позвонка и верхним краем лобкового симфиза.
Все размеры большого таза измеряются толстотным циркулем у живой женщины, так как указанные костные образования легко прощупываются. По размерам большого таза и его форме можно косвенно судить о форме малого таза.
В малом тазе различают поперечный, косой, продольный размеры (диаметры), которые в каждой части таза (верхняя, нижняя апертуры, полость) измеряют тоже между определенными костными ориентирами. Так, например, поперечный диаметр входа – это расстояние в 12-13 см между наиболее отстоящими точками дугообразной линии на подвздошных костях; косой диаметр – расстояние в 12 см между крестцово-подвздошным суставом одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны; прямой размер в 11 см, как расстояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой лобкового симфиза.Прямой размер выхода в 9 см – это расстояние между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза; поперечный размер выхода в 11 см – расстояние между седалищным буграми. Если соединить срединные точки всех прямых размеров, то получится проводная ось малого таза – пологая кривая, вогнутостью обращенная к симфизу. Это направление движения рождающегося ребенка.
В 10-12 летнем возрасте таз большинства девочек примерно на 10 мм выше таза мальчиков, поперечный размер большого таза на 12-30 мм больше, чем у мальчиков, поперечный размер малого таза девочек так же превышает таковой у мальчиков. Подвздошная кость девочек на 10-13 мм шире, чем у мальчиков. В 16-18 летнем возрасте, с наступлением полового созревания юношей, темпы окостенения таза у них ускоряются и половые различия сглаживаются.
Ярко проявляются различия в размерах нижнего лонного угла. Уже к концу 1-го года жизни нижний лонный угол таза большинства девочек на 4° шире, чем у мальчиков. К 4-6 годам эта разница достигает 18-20°. До 10-12 летнего возраста разница колеблется в пределах 12-33°. В 13-15 летнем возрасте нижний лонный угол таза девочек на 28-40° шире, чем у мальчиков, а начиная с 16-18 летнего возраста эта разница доходит до 50°.
Демонстративным признаком половых различий в формировании таза является более раннее возникновение у девочек добавочных точек окостенения подвздошных и седалищных костей и формирований вертлужных впадин. К 13-15 годам жизни выявляются незначительные половые различия в размерах симфиза. К 16-18 годам это различие выражено отчетливо. Ширина симфиза
девушек к этому времени на 1-2 мм меньше, чем у юношей. Симфиз таза юношей на 4-5 мм выше, чем у девушек.Формирование таза здоровых людей заканчивается у мужчин к 22-23 годам, у женщин к 22-25 годам.Таким образом, процесс окостенения таза протекает неравномерно. В первые три года жизни таз мальчиков развивается быстрее, чем таз девочек. К 4-6 годам эта разница сглаживается, а с 10 летнего возраста таз девочек по всем показателям превосходит таз мальчиков, с 19-20 лет процесс окостенения таза у мужчин вновь протекает быстрее.