Анкета для заполнения владельцем собаки
Дата ________________________________________________________________________
Пожалуйста, постарайтесь ответить на вопросы как можно подробнее. Чем больше будет приведено деталей, тем точнее ветеринарный врач сможет проанализировать ваш случай. При необходимости приложите к данной анкете листы с дополнительной информацией.
Подробная информация о владельце животного
Г‑н/г‑жа Ф.И.О.______________________________________________________________
Адрес_______________________________________________________________________
Почтовый индекс _____________________________________________________________
Телефон (рабочий)____________________________________________________________
(домашний)__________________________________________________________________
Факс________________________________________________________________________
(мобильный)_________________________________________________________________
Адрес электронной почты______________________________________________________
Была ли у вас собака раньше? [ ] Да [ ] Нет
Была ли раньше у вас собака этой породы? [ ] Да [ ] Нет
Есть ли у вас в настоящее время другие домашние животные? [ ] Да [ ] Нет
Пожалуйста, перечислите других своих домашних животных:
| Вид и порода | Кличка | Возраст | Кастрирован(а)/стерилизована? | Характер взаимоотношений с собакой (избегает, играет, дерется) |
Пожалуйста, перечислите имена, возраст и профессии других членов семьи, проживающих вместе с вами:
| Имя | Возраст | Род занятий |
Детальная информация о пациенте
Кличка________________________Порода______________________________________
Пол: [ ] Кобель [ ] Сука [ ] Кобель (сука) кастрирован(а) [ ] Сука стерилизована
Дата рождения______________________________________________________________
Возраст, в котором собака попала к вам (если известен)___________________________
Дата приобретения_________________ Источник приобретения_____________________
Причина(ы), по которым вы взяли эту собаку:____________________________________
____________________________________________________________________________
Использовалась ли собака для разведения? [ ] да [ ] нет
Если ответ положительный, то в каком возрасте?___________________________________
Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям собаки?_____________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
А. Анамнез
1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое внимание неоднократно возникавшим проблемам, а также средствам, которые вы применяли для их устранения.
Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.
2. Данные о вакцинациях:____________________________________________________
3. Дата последнего проведения противоглистной обработки:_______________________
4. Получает ли собака в настоящее время какие‑либо лекарственные средства (например, антиаллергические препараты, растительные или гомеопатические средства)?
| Лекарственный препарат/ лечебное средство | Доза |
5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей собаки?
Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).
| Лекарственный препарат/ лечебное средство | Доза |
6. Проводится ли сейчас медикаментозное лечение нарушений поведения собаки? Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).
| Лекарственный препарат/ лечебное средство | Доза |
Б. Сведения о раннем периоде жизни собаки
1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей собаки в раннем возрасте (если они известны), включая: 1) сколько было щенков в помете, когда она родилась;_________ 2) в каком возрасте она была отнята от матери,_____________ 3) в каком возрасте была взята,______________ 4) выросла ли в доме или на улице,_______________ 5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать____________, 6) была ли выкормлена вручную (искусственное вскармливание)_______________________ и т.д.
2. Насколько тесно общалась собака с людьми в первый год жизни?__________________
3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки собаки?_____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Как вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время домашней дрессировки?_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
5. Водили ли вы собаку, когда она была щенком, на специальные занятия для щенков или на “встречи” с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________В. Дрессировка и послушание
1. Проводилось ли обучение собаки на курсах дрессировки? [ ] Да [ ] Нет
2. Если ответ положительный, то детализируйте его (когда, где, в каком возрасте, кто водил ее на занятия)____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Какого типа дрессировка проводилась на этих курсах_____________________________
_____________________________________________________________________________
4. Каковы были успехи обучения собаки на курсах?
[ ] Очень хорошие [ ] Средние
[ ] Плохие [ ] Вас попросили не приводить больше собаку на занятия
Если с собакой отказались заниматься, то почему?__________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Как вы думаете, собака обучена хорошо, средне или плохо?
[ ] Хорошо [ ] Средне [ ] Плохо
6. Какие команды собака надежно выполняет?
[ ] Сидеть! [ ] Стоять! [ ] Лежать! [ ] Апорт! [ ] Другие
7. Выполняет ли собака особые “трюки” (например, “умирает” или перекатывается по команде)? [ ] Да [ ] Нет