Пути проведения болевых импульсов и возможные места их прерывания
Болевые импульсы образуются при раздражении свободных нервных окончаний. Их специфичность ограничена. При нарастании интенсивности раздражения боль начинают воспринимать и другие виды рецепторов (тактильные, температурные, барорецепторы и др.). Нервные волокна, идущие от них объединяются в нервные стволы, затем входят в состав задних корешков спинного мозга. Совершив перекрест по tractus spinothalamicus lateralis импульсы поднимаются в thalamus, где происходит их переключение на другие отделы головного мозга.
Пути проведения болевых импульсов могут прерываться в разных местах. Орошение слизистых оболочек или пропитывание тканей, на которых производится операция, раствором местного анестетика – анестезия орошением и местная инфильтрационная анестезия - приводит к прерыванию импульсов в самом начале рефлекторной дуги. Прерывание на уровне нервных стволов и сплетений получило название проводниковая анестезия. Особым видом проводниковой анестезии является блокада на уровне задних корешков спинного мозга - спинальная анестезия, которая может осуществляться в двух вариантах - в виде спинномозговой и эпидуральной (перидуральной) анестезии. Методы прерывания проведения импульсов по проводящим путям спинного мозга не разработаны; предпринимавшиеся в конце XIX века попытки введения местных анестетиков непосредственно в вещество спинного мозга окончились неудачно. Прерывание рефлекторных дуг, связанных с болевой импульсацией на уровне головного мозга реализуется в процессе общего обезболивания, вариант которого с полным отключением сознания называется наркозом.
Патогенез травматического (операционного) шока и компоненты анестезиологического пособия
Болевые импульсы, достигнув thalamus, переключаются на другие отделы головного мозга. Поступление болевых импульсов в структуру лимбикоэнцефального комплекса и сенсорную кору формирует ощущение боли, в мозжечок – реакции координации движений и мышечного тонуса, в hypothalamus, являющийся «высшим вегетативным центром» - реакции со стороны вегетативной нервной системы, имеющие огромное значение в формировании патогенеза травматического шока.
Основное значение имеет реакция симпатической вегетативной нервной системы, формирующей т.н. «стрессовую реакцию», заключающуюся в выбросе катехоламинов, спазме периферических кровеносных сосудов, увеличении работы сердца, частоты и глубины дыхания.
Собственно травматический (операционный) шок развивается тогда, когда раздражение превышает меру физиологической реакции данного организма. Централизация кровообращения приводит к ишемии периферических тканей. Их гипоксия обуславливает накопление недоокисленных продуктов углеводного обмена (лактат, пируват) и развитие метаболического ацидоза, на фоне которого сосудистый спазм сменяется парезом мышечной стенки сосудов. Происходит децентрализация кровообращения: выбрасываемая сердцем кровь депонируется в периферическом сосудистом русле, емкость которого значительно увеличивается. С падением венозного возврата к сердцу снижается давление в устьях полых вен, что приводит к уменьшению работы сердца (рефлекс Бейн-Бриджа) и уменьшению сердечного выброса. Резкое ухудшение кровоснабжения сердца и головного мозга приводят к их ишемии прогрессирующим нарушениям их функций. Ишемия сосудистого и дыхательного центров продолговатого мозга приводит к апное и асистолии, т.е. к смерти.
Знание патогенеза операционного травматического шока лежит в основе разработки концепции компонентов анестезиологического пособия. Постановка задач и компонентный принцип построения анестезиологического пособия наиболее полно освещены в работах В.А.Гологорского (1966, 1994), который определяет основными задачами анестезиологического пособия:
1. психическое (эмоциональное) спокойствие больного;
2. полное и совершенное обезболивание;
3. предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов;
4. оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов;
5. адекватная гемодинамика;
6. свободные условия для работы хирурга, в первую очередь, за счет мышечного расслабления.
Выполнение поставленных задач может быть достигнуто только одновременным применением нескольких веществ, оказывающих более или менее направленное фармакологическое действие. Т.о. современное анестезиологическое пособие состоит из нескольких компонентов, каждый из которых анестезиолог оценивает и контролирует с помощью определенных приемов и фармакологических средств.
Компонентами общей анестезии являются:
1. торможение психического восприятия (нейролепсия, сон);
2. блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия);
3. торможение вегетативных рефлексов (нейровегетативная блокада, гипорефлексия);
4. управление газообменом;
5. управление кровообращением;
6. выключение двигательной активности (миорелаксация, миоплегия);
7. управление метаболизмом.
Каждый из компонентов имеет строгое патофизиологическое обоснование.
Торможение психического восприятия (нейролепсия) и полная анальгезия необходимы потому, что кора головного мозга оказывает постоянное влияние на работу других отделов ЦНС, а через них - на работу внутренних органов. Эмоциональный фон (состояние страха перед предстоящей операцией, являющееся нормальной реакцией здоровой психики) и ощущение боли формируют стрессовую реакцию, аналогичную по механизмам описанной выше, что способствует развитию в последующем травматического шока. Кроме того, ощущение боли формирует в коре головного мозга очаг застойного возбуждения, оказывающего сначала положительную, а затем отрицательную индукцию на другие отделы коры и подкорковые центры (Сеченов, Н.Е. Введенский, А.А. Ухтомский, И.П. Павлов), что приводит к быстрому переходу шока в торпидную фазу.
Однако, одна анальгезия, т.е. блокада коркового ощущения боли даже в сочетании с нейролепсией не в силах защитить организм от шока, поскольку, как было указано выше, ряд рефлекторных дуг, формирующих вегетативные реакции, замыкается на уровне талямус-гипоталямус. Прерывание этих рефлексов, получившее название нейровегетативной блокады (Н.Лабори, П.Г.Югенар, 1966), является одним из наиболее сложных компонентов анестезиологического пособия. Сложность его заключается в том, что:
· во-первых, в настоящее время отсутствуют фармакологические средства, позволяющие селективно решить данную задачу (наличие специфических медиаторов ЦНС);
· во-вторых, полная нейровегетативная блокада приводит к настолько выраженной дискоординации в работе всех органов и систем организма, что имеющимися средствами контроля и управления становится невозможно поддерживать нормальный метаболизм (В.А.Гологорский, 1994).
Таким образом, полная нейровегетативная блокада в процессе анестезиологического пособия не достигается и часть рефлекторных дуг, формирующих «шоковые» вегетативные рефлексы неминуемо продолжает замыкаться. Это означает, что перечисленные три компонента анестезиологического пособия (нейролепсия, анальгезия и нейровегетативная блокада) не в состоянии длительно защищать организм от операционной травмы и предотвращать развитие шока. Средств фармакологического воздействия на эфферентную часть данных рефлекторных дуг нет. Следовательно, борьба с развивающимся шоком возможна только путем воздействия на эффекторные органы и развивающиеся метаболические нарушения. В первую очередь «шоковые» вегетативные реакции затрагивают работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поэтому в процессе анестезиологического пособия необходимо управление ими (4-й и 5-й компоненты анестезиологического пособия). Наиболее эффективным в настоящее время методом управления газообменом является искусственная вентиляция легких, для реализации которой необходима миорелаксация (6-й компонент анестезиологического пособия). Кроме того, устранение двигательной активности необходимо для технического обеспечения операции (двигающегося больного хирург не сможет оперировать).
Необходимость реализации седьмого компонента анестезиологического пособия - управление метаболизмом (кислотно-щелочным, электролитным балансом) при отсутствии исходных его нарушений, возникает за счет специфических вегетативных рефлексов, замыкающихся в основном на эндокринные органы и неполноценности управления дыхательной и сердечно-сосудистой системами. Управление другими видами обмена (энергетическим, белковым) необходимо, как правило, только при наличии исходных нарушений или при длительных, тяжелых операциях.