Федеральное государственное бюджетное

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 9

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра патологической анатомии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, профессор

___________ / Мустафин Т.И. /

« 31 » августа 2018 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

к практическому занятию на тему:

«Патология опорно-двигательного аппарата. Патология кожи»

Дисциплина: патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия

Специальность (код, название): 31.05.01. Лечебное дело

Курс: 3

Семестр: 6

Количество часов: 4

Уфа

2018

Тема «Патология опорно-двигательного аппарата. Патология кожи» на основании рабочей программы дисциплины «Патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия» по специальности 31.05.01. Лечебное дело, утвержденной ректором ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России В.Н.Павловым «31» августа 2018 года.

Рецензенты:

Федорина Т.А. – д.м.н., профессор, зав.кафедрой общей и клинической патологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Кирьянов Н.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России

Авторы: к.м.н., доцент Куклин Д.С., к.м.н., доцент Двинских А.В.,

к.м.н., доцент Шарифгалиев И.А.

Утверждение на заседании № 1 кафедры патологической анатомии

от « 31 » августа 2018 года

1. ТЕМА И ЕЕ АКТУАЛЬНОСТЬ

Знание морфологической характеристики ведущих заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи необходимо для усвоения других тем общего и частного курса патологической анатомии, необходимо при изучении клинических дисциплин и в практической работе врача для клинико-анатомического анализа.

2. УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Изучение общей характеристики заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи, их этиологии и патогенеза. Овладение навыками морфологической диагностики воспалительных, предопухолевых, опухолевых заболеваний костей, суставов и мягких тканей, умением оценить их исходы и клиническое значение.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:

· строение, топографию и развитие клеток, тканей, органов и систем организма во взаимодействии с их функцией в норме и патологии, особенности организменного и популяционного уровней организации жизни;

· анатомо-физиологические, возрастно-половые и индивидуальные особенности строения и развития здорового и больного организма;

· функциональные системы организма человека, их регуляция и саморегуляция при воздействии с внешней средой в норме и при патологических процессах;

· структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходы типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.

· правила техники безопасности и работы в физических, химических, биологических и клинических лабораториях, с реактивами, приборами, животными.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен владеть и уметь:

· работать с увеличительной техникой (микроскопами, оптическими и простыми лупами);

· давать гистофизиологическую оценку состояния различных клеточных, тканевых и органных структур;

· описать морфологические изменения изучаемых макроскопических и микроскопических препаратов и электронограмм;

· анализировать вопросы общей патологии и современные теоретические концепции и направления в медицине;

· объяснить характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков;

· и овладеть следующими компетенциями:

· способностью к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-9);

· готовностью к сбору и анализу результатов патологоанатомических исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК-5).

3. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

К ОСВОЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ

Вопросы для самоподготовки:

· Анатомо-физиологические и возрастные особенности органов опорно-двигательного аппарата и кожи.

· Общая классификация и номенклатура заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи.

· Остеомиелиты. Определение, этиология и патогенез, классификация. Патологическая анатомия острого и хронического остеомиелита. Исходы, осложнения. Значение.

· Ревматоидный артрит. Определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы. Значение.

· Этиология, патогенез и патологическая анатомия инфекционных артритов.

· Опухоли и опухолеподобные образования опорно-двигательного аппарата: макро- и микроскопическая характеристика. Исходы и значение.

· Патология кожи. Острые и хронические дерматозы – этиология, патогенез и патологическая анатомия.

· Патология кожи: Острые и хронические дерматиты. Определение, этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия. Осложнения, исходы, значение.

· Патология кожи. Нарушения пигментации. Определение, этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия. Осложнения, исходы, значение.

· Патология кожи. Опухолевые заболевания. Определение, этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия. Осложнения, исходы, значение.

4. ВИД ЗАНЯТИЯ – ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 ЧАСА

6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

6.1. Дидактический материал:

· контролирующие компьютерные программы (тесты );

· мультимедийные атласы ;

· ситуационные задачи, индивидуальные наборы тестов (16 вариантов);

· таблицы : нарушение обмена меланина, виды гангрены, опухоли соединительно-тканного и костно-суставного происхождения (доброкачественные), опухоли соединительно-тканного и костно-суставного происхождения (злокачественные), опухоли эпителиального происхождения – доброкачественные, опухоли эпителиального происхождения – злокачественные.

· слайды со схемами, таблицами, фотоснимками гистологических, гистохимических, иммуногистохимических, цитологических микропрепаратов, макропрепаратов, инструментальных методов исследования: хронический остеомиелит, ревматоидный артрит, липосаркома и остеосаркома, папиллома кожи, базалиома кожи, меланома кожи.

· макропрепараты : остеомиелит, хондрома, остеосаркома плеча, бедра, ключицы, ребра, папиллома кожи, рак кожи, меланома, туберкулёзный спондилит, метастазы меланомы в кишечник, печень, подкожную жировую клетчатку, сердце, головной мозг, почку, ребра.

· микропрепараты : хронический остеомиелит, синовит при ревматоидном артрите, базалиома кожи, хондрома, невоклеточный невус, меланома кожи, папиллома кожи.

· электронограммы : плоскоклеточный рак, меланома кожи.

6.2. ТСО (компьютер, мультимедийный видеопроектор, кодоскоп, светооптические микроскопы и др.)

7. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений с применением индивидуальных наборов тестов и ситуационных задач:

Задания для самоконтроля:

Тестовые задания - выберите один правильный ответ:

1. Синоним «мраморной болезни»:

а) болезнь Педжета;

б) болезнь Альберс-Шенберга;

в) болезнь Реклингхаузена;

г) болезнь Гарднера;

д) синдром Ли-Фраумени.

Ответ: б.

2. Патогенетическая основа болезни Педжета:

а) разрушение кортикального слоя в связи с повышенной активностью остеокластов;

б) типовое образование остеоида со снижением кальцификации;

в) пролиферация опухолевых остеобластов;

г) беспорядочное формирование кости с увеличением числа остеобластов и остеокластов;

д) вторичное (метастатическое) поражение осевого скелета.

Ответ: г.

3. Характерный гистологический признак диспластического невуса:

а) значительное скопление меланина;

б) распространение атипичных невусных клеток вдоль дермоэпидермального соединения;

в) гнезда меланоцитов в дерме;

г) гнезда меланоцитов в эпидермисе.

Ответ: б.

4. Наиболее значимый прогностический показатель при меланоме:

а) количество пигмента;

б) степень фиброза стромы;

в) число фигур митоза;

г) тип роста опухоли.

Ответ: в.

5. Макула – это:

а) уплотнение;

б) пятно;

в) тонкостенная полость;

г) царапина.

Ответ: б.

6. Трихоэпителиома – опухоль, происходящая из:

а) потовых желез;

б) кожи;

в) сальных желез;

г) волосяного фолликула.

Ответ: г.

Типовые ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1. У женщины 30 лет после приема антибиотиков на коже туловища появились зудящие, отечные бляшки, окруженные зоной гиперемии, которые позднее стали волдырями. Высыпания сохранялись в течение 2 сут, после чего постепенно исчезли после приема антигистаминных препаратов.

Вопрос: Выберите положения, верные для данной ситуации.

а) у больной острый экзематозный дерматит

б) у больной крапивница

в) у больной мультиформная эритема

г) гистологически можно обнаружить перивенулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток

д) гистологически можно обнаружить акантоз и гиперкератоз

е) гистологически можно обнаружить очаги некроза, окруженные воспалительным инфильтратом.

Ответ: б, г. У женщины клиническая картина крапивницы. При гистологическом исследовании можно обнаружить перивенулярные мононуклеарные инфильтраты, умеренный отек. Чаще всего наблюдают нормальную гистологическую картину.

ЗАДАЧА 2. У мужчины 38 лет после автомобильной аварии сложный перелом бедренной кости. Через 6 мес появились лихорадка, озноб, лейкоцитоз, пульсирующие боли в бедре. На рентгенограммах кости видны очаги остеолиза и деструкции кости, окруженные зоной склероза. Больной принимал антибиотики с кратковременным эффектом. В течение 5 лет периодические обострения болезни. При обследовании выявлены признаки почечной недостаточности.

Вопрос: Выберите положения, верные для данной ситуации:

а) у больного склерозирующий остеомиелит Гарре

б) у больного острый гнойный остеомиелит

в) у больного хронический остеомиелит

г) назовите осложнение основного заболевания, которое явилось причиной развития почечной недостаточности

д) для выявления патологического процесса в ткани почки используется окраска Суданом III

е) для выявления патологического процесса в ткани почки используется окраска конго красным

ж) для выявления патологического процесса в ткани почки используется окраска гематоксилином и эозином

Ответ: в, е. У больного сформировался хронический остеомиелит. Этому способствовали короткий курс антибиотикотерапии, устойчивость возбудителя к препарату, недостаточная хирургическая санация раны, снижение иммунитета. Причиной развития почечной недостаточности является вторичный амилоидоз, осложнивший течение хронического гнойного воспаления костного мозга. Для выявления амилоида в ткани используют окраску Конго красным.

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:

· Остеомиелиты. Определение, этиология и патогенез, классификация. Патологическая анатомия острого и хронического остеомиелита. Исходы, осложнения. Значение.

· Ревматоидный артрит. Определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы. Значение.

· Патология кожи: острые и хронические дерматозы, нарушения пигментации, опухолевые заболевания. Определение, этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия. Осложнения, исходы, значение.

· Опухоли и опухолеподобные образования опорно-двигательного аппарата: макро- и микроскопическая характеристика. Исходы и значение.

· Патология кожи. Нарушения пигментации. Определение, этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия. Осложнения, исходы, значение.

· Патология кожи. Опухолевые заболевания. Определение, этиология и патогенез, классификация, патологическая анатомия. Осложнения, исходы, значение.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

- разбор слайдов – диагностика ведущих заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи:

1) Хронический остеомиелит,

2) Ревматоидный артрит,

3) Липосаркома и остеосаркома,

4) Папиллома кожи,

5) Базалиома кожи,

6) Меланома кожи.

- разбор и демонстрация таблиц по ходу разбора темы

- разбор макропрепаратов – диагностика ведущих заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи:

1. Остеомиелит – в пораженной кости определяются некрозы в виде разъедания костной ткани, образования полостей, заполненных гнойным экссудатом и некротическими массами, не подвергшихся аутолизу (секвестры).

2. Хондрома - округлое доброкачественное образование плотное с четкими контурами, белесоватого цвета, отделено от окружающих тканей капсулой, на разрезе дольчатого строения и имеет вид гиалинового хряща.

3. Остеосаркома плеча, бедра, ключицы, ребра – злокачественная опухоль без четких границ, с проникающим ростом в костную ткань, с отсутствием капсулы (инфильтрирующий рост). На разрезе ткань опухоли белесовато-серого цвета, рыхлого вида, напоминающее «рыбье мясо».

4. Папиллома кожи - доброкачественная опухоль из покровного (многослойного или переходного) эпителия. Шаровидное образование на широком основании или тонкой ножке, мягкоэластичное, поверхность покрыта мелкими сосочками (papilla - сосочек), нередко шелушится из-за повышенного ороговения.

5. Рак кожи – злокачественная опухоль из многослойного плоского ороговевающего эпителия, представляет собой плотную одиночную или множественные папулы, бляшки или узлы, покрытые плотными, с трудом отделяющимися чешуйками. В центре опухоли нередко развивается эрозия или язва, покрытая коркой и имеющая плотные края

6. Меланома – опухоль имеет вид возвышающейся над поверхностью бляшки с неровными краями, на широком основании, с неровной, изъязвленной поверхностью. В разных участках образование имеет разный цвет – серо-красный, буро-коричневый, черный.

7. Метастазы меланомы в кишечник, печень, подкожную жировую клетчатку, сердце, головной мозг, почку, ребра – на разрезе в названных органах определяется множество опухолевых узлов буро-черного цвета, без четких границ.

8. Туберкулёзный спондилит: один из позвонков разрушен, на его месте рыхлые, творожистые массы некроза. Позвоночный столб на распиле искривлен кзади в виде горба. В углу искривления тела позвонков деформированы, сплющены.

- разбор электронограмм

1) Меланома кожи видна опухолевая клетка заполненная гранулами меланина (ГрМ) и хорошо выраженным аппаратом Гольджи (АГ), ядро (Я) с изрезанными контурами и периферическим расположением хроматина.

2) Плоскоклеточный рак – опухолевая клетка содержит ядро с изрезанными контурами. Количество тонофибрилл цитоплазмы увеличено, видны гранулы кератогиалина.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - диагностика, зарисовка, обозначение микропрепаратов:

1. Синовит при ревматоидном артрите (№288) – окраска гематоксилином и эозином. Синовиальная оболочка утолщена, отечна, гиперплазирована с образованием луковицеобразных ворсин и пролиферацией синовиальных клеток. В строме очаги дезорганизации соединительной ткани, выраженные очаговые и диффузные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, реактивное разрастание грануляционной ткани с большим количеством кровеносных сосудов и исходом в склероз.

Обозначить:

1) Фрагменты синовиальной оболочки сустава;

2) Признаки синовита:

а) Очаги дезорганизации соединительной ткани ворсин;

б) очаговые и диффузные воспалительные клеточные инфильтраты;

в) участки гиперплазии с образование ворсин,

г) разрастания грануляционной ткани и склероз.

2. Хронический остеомиелит (№31) - окраска гематоксилином и эозином. Определяются очаги деструкции костной ткани с образованием полостей и наличием в них погибших фрагментов кости (секвестров). Вокруг скопления остеокластов, резорбирующих тканевой детрит, заполнение секвестральных полостей и костномозгового канала созревающей грануляционной тканью с атрофией его содержимого и исходом в фиброз, лимфогистиоцитарный инфильтрат, очаги новообразованной костной ткани.

Обозначить:

1) Фрагменты сохранной и новообразованной костной ткани;

2) Очаги некроза костной ткани;

3) Перифокальный клеточный инфильтрат: остеокласты, лимфоциты, гистиоциты;

4) атрофия содержимого и фиброз костномозгового канала.

3. Базалиома кожи (№184) - окраска гематоксилином и эозином. Злокачественная опухоль эпидермиса. Раковая паренхима напоминает клетки нормального базального слоя, с базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами, которые образуют полиморфные тяжи и комплексы, растущие вглубь дермы (как бы «сползают» в ее поверхностные участки). Окружающая пласты строма опухоли хорошо выражена, представлена волокнистой соединительной тканью с участками гиалиноза, инфильтрирована фибробластами и лимфоцитами.

Обозначить:

1) Структурно-функциональные элементы кожи:

а) эпидермис,

б) дерму,

в) подкожно-жировую клетчатку;

2) Тканевой атипизм:

а) формирование полиморфных тяжей и комплексов клеток,

б) нарушение слоистого строения, радиальное, вихревое расположение клеток,

3) Полиморфные, незрелые эпителиоциты (клеточный атипизм),

4) Инвазивный рост в дерму (разрушение базальной мембраны).

4. Папиллома кожи (№55) – окраска гематоксилином и эозином. Доброкачественная опухоль представлена сосочковыми разрастаниями покровного эпителия и подлежащей соединительно-тканной стромы, содержащей сосуды (папиллез). При этом отмечается неравномерное увеличение слоев эпителия (стратификация), очаги погружного характера роста эпителия (акантоз), повышенное его ороговение (гиперкератоз) - признаки тканевого атипизма. Многослойный плоский эпителий зрелый, лежит на сохранной базальной мембране, сохраняет полярность и комплексность (свойства нормального эпителия).

Обозначить:

1) Структурно-функциональные элементы кожи:

а) эпидермис,

б) дерму,

в) подкожно-жировую клетчатку;

2) Тканевой атипизм:

а) стратификация,

б) папиллез,

в) гиперкератоз,

3) Мономорфные, зрелые эпителиоциты (отсутствие клеточного атипизма),

4) Экспансивный рост (цельная базальная мембрана, акантоз).

5. Меланома кожи (№69) окраска гематоксилином и эозином. Злокачественная опухоль построена из атипичных полиморфных эпителиоподобных, веретенообразных или округлых и вытянутых клеток, а также крупных атипичных меланоцитов со светлой цитоплазмой. Клетки проникают в ретикулярный слой дермы и подкожную жировую клетчатку, в цитоплазме некоторых из них виден пигмент меланин. В участке врастания в подлежащие ткани – умеренный лимфогистиоцитарный инфильтрат.

Обозначить:

1) Структурно-функциональные элементы кожи:

а) эпидермис,

б) дерму,

в) подкожно-жировую клетчатку;

2) Тканевой атипизм:

а) стертость гистологической картины,

3) Клеточный атипизм:

а) клетки разной формы и величины,

б) гиперхромные ядра,

в) преобладание ядра над цитоплазмой,

г) патологические митозы,

д) внутриклеточные отложения меланина,

4) Инвазивный рост.

6. Хондрома (№48) – окраска гематоксилином и эозином. Доброкачественная опухоль – округлое, дольчатое образование, плотное с четкими контурами, отделено от окружающих тканей капсулой, на разрезе имеет вид гиалинового хряща. Опухоль построена из разросшихся, беспорядочно расположенных изогенных групп клеток (лакун), состоящих из зрелых хондроцитов, заключенных в основное вещество. При этом количество клеток в изогруппах может быть разное (от одной до нескольких), степень кальцификации и, следовательно, цвет основного вещества тоже различаются от розово-голубого (миксоматоза) до сине-фиолетового (вторичной оссификации) - тканевой атипизм.

Обозначить:

1) Тканевой атипизм:

а) беспорядочные изогенные группы клеток,

б) количество клеток различно,

в) основное вещество разного цвета,

2) Хондроциты зрелые (отсутствие клеточного атипизма),

3) Наличие псевдокапсулы (экспансивный рост).

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы занятия: проверка преподавателем рисунков и обозначений микропрепаратов по теме занятия.

Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи).

Выберите несколько правильных ответов:

1. Болезни, вызванные дисфункцией остеокластов:

а) остеопетроз;

б) остеопороз;

в) болезнь Педжета;

г) гиперпаратиреоз;

д) почечная остеодистрофия.

Ответы: а, в.

2. Костная минерализация снижается при:

а) гипопаратиреозе;

б) постменопаузе;

в) длительной стероидной терапии;

г) авитаминозе Д;

д) старении.

Ответы: б, в, г, д.

3. Костеобразующие опухоли:

а) скиррозная аденокарцинома;

б) остеоидная остеома;

в) остеома;

г) остеохондрома;

д) остеосаркома.

Ответы: б, в, д.

4. Характеристика остеогенной саркомы:

а) характерны метастазы в легкие;

б) развитие у молодых людей;

в) метастазирует гематогенно;

г) наиболее распространенная костная опухоль;

д) локализация в метафизах длинных трубчатых костей.

Ответы: а, б, в, д.

5. Характеристика пиогенного остеомиелита:

а) осложнение травмы или хирургического вмешательства у взрослых пациентов;

б) осложнение некрозом кости;

в) вызван гематогенным распространением из первичного инфекционного очага у детей;

г) неадекватная терапия приводит к хронизации;

д) может осложниться амилоидозом.

Ответ: а, б, в, г, д.

Задача 1. После ушиба колена у мальчика появилось опухолевидное разрастание в области эпифиза бедренной кости. После стационарного обследования принято решение ампутировать бедро. При обследовании удаленной конечности в области нижнего эпифиза бедра обнаружено разрастание опухоли, разрушающей кость, не имеющей четких границ, серо-розового цвета, на разрезе вида «рыбьего мяса».

Вопросы: 1. Назовите опухоль? 2. Доброкачественная она или злокачественная? 3. Из какой ткани развилась? 4. Где можно ожидать первые метастазы опухоли?

Ответы: 1. Саркома. 2. Злокачественная. 3. Из костной ткани. 4. В легких.

Задача 2 . Больной поступил в клинику с жалобами на слабость, похудание, наличие множества узлов в подкожной клетчатке. Незадолго до этого (месяц) случайно повредил пигментное пятно (невус) в межлопаточной области. Некоторые из узлов бурого цвета. Печень увеличена, поверхность ее бугристая. При нарастающих явлениях кахексии наступила смерть. При вскрытии обнаружены узлы черно-бурого цвета не только в подкожной клетчатке, но и в печени, легких, лимфатических узлах.

Вопросы:1. Назовите опухоль? 2. Из какой ткани она развивается? 3. Где искать первичную локализацию опухоли? 4. Чем обусловлен цвет метастатических узлов?

Ответы: 1. Меланома. 2. Из меланинобразующей ткани. 3. Кожа, глаз, мягкие мозговые оболочки. 4. Наличием пигмента меланина.

Задача 3 . У юноши, перенесшего первичный туберкулез в детстве, стали нарастать признаки деформации грудных позвонков. Диагностирован туберкулезный спондилит. Через 4 года сформировался горб.

Вопросы:1. О каком виде туберкулеза идет речь: первичном, гематогенном, вторичном? 2. Какая форма спондилита имеет место в данном случае? 3. Какова морфологическая характеристика этой формы? 4. Где располагаются первичные поражения: а) в костном мозге или костной ткани; б) в костях или суставах?

Ответы: 1. Первичном. 2. Далеко зашедший туберкулезный спондилит. 3. Очаг гранулематозного воспаления в позвонке. 4. б.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ САМОПОДГОТОВКИ

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, музей макропрепаратов.

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА

СТУДЕНТОВ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ:

1. Диагностировать заболевания опорно-двигательного аппарата на аутопсии по макроскопической картине.

2. Диагностировать заболевания кожи по макроскопической картине на аутопсии. Дать клиническое значение этим изменениям.

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ:

1. Морфологическая характеристика опухолей кожи

2. Болезни скелетных мышц.

3. Нарушения пигментации.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

Дополнительная:

Подписи авторов методической разработки

« 31 » августа 2018 г.