Обследование пациента медсестрой.
В начале общения медсестры с пациентом, следует выяснить, не является ли состояние пациента угрожающим его жизни. Для этого медсестра должна провести стандартное клиническое обследование пациента. Отличием сестринского и врачебного обследований является то, что медсестра проводит только субъективное обследование и объективное физикальное. Врачебное обследование включает в себя еще дополнительные методы обследования, которые медсестра не назначает. В результате клинического обследования медсестра формулирует предварительный диагноз, например, острый аппендицит, перелом плечевой кости, обстуктивный бронхит и т.д. Если заболевание, которое выявила медсестра угрожает жизни, то она обязана оказать первую медицинскую помощь и обеспечить госпитализацию в больницу, например, вызвать «Скорую помощь». Если состояние больного не угрожает жизни, то медсестра должна проконсультироваться с врачом, относительно того, как этого пациента будет лечить врач. Если симптомы болезни устраняются врачебными назначениями, то медсестра проводит выполнение назначений врача. Если симптомы болезни не устранимы в настоящий момент, например, слабость, головокружение, то медсестра выясняет вместе с пациентом его проблемы и формирует комфортную для больного человека среду.
Клиническое обследование – выявление симптомов болезни, формулирование предварительного (ориентировочного диагноза)
↓ ↓
Если состояние угрожает жизни Если состояние не угрожает жизни, то мед
Медсестра оказывает ПМП и вызы- сестра, консультируется у врача,
вает врача. относительно тактики лечения и выпол-
няет врачебные назначения.
Сестринское обследование начинается тогда, когда состояние пациента, относительно стабильно, когда определена тактика врачебного лечения и медсестра владеет всей необходимой ей «врачебной» информацией.
Клиническое обследование больного.
Обследование больного - это строго упорядоченный, стандартный процесс, который в принципе не зависит от вида и характера заболевания. Это означает что клиническое обследование будет проводится по одной схеме, и у больных с ОРВИ и у больных с острым аппендицитом, и у больных с ишемической болезнью сердца. Конечно, при разных заболеваниях или травмах обследование может иметь свои особенности, но схема остается неизменной.
Схема клинического обследования.
1 Субъективное обследование
1) Сбор жалоб
2) Сбор данных истории настоящего заболевания
3) Сбор данных истории жизни.
2 Объективное обследование
1) Физикальное
А) осмотр
Б) пальпация
В) перкуссия
Д) аускультация
2) Дополнительное обследование
А) лабораторное
Б) инструментальное
Паспортные данные: ФИО, возраст, пол, место проживания, профессия.
1 Субъективное обследование. Обследование называется субъективным, потому что истинность предоставляемой пациентом информации не всегда можно проверить. Реализуется субъективное обследование через РАССПРОС. То медсестра ведет с пациентом или его близкими диалог, задает вопросы и получает ответы на них.
А) Сбор жалоб. Жалобы - это ощущения больного в момент обследования. Сбор жалоб бывает пассивный и активный.
- пассивный: последовательно задаются два вопроса на которые мы ждём самостоятельного ответа пациента. Первый: «На что вы жалуетесь?» После того как пациент ответил, задаем второй вопрос: «Что вас ещё беспокоит?» На этом этапе важно быть внимательным и терпеливым.
- активный: тщательным образом уточняются сведенья по каждому названному пациентом симптому.
Пример: практически более 90% заболеваний проявляются болью. Медсестра выясняет параметры боли:
- локализация
- иррадиация
- характер боли (колющая, режущая, жгучая, дёргающая)
- интенсивность (Острая, тупая, невыносимая)
- динамика боли во времени (постоянная, периодическая, приступообразная)
- причина вызывающая боль (движение, приём пищи, дыхание, нервное состояние)
- сопутствующие боли симптомы (тошнота, головокружение)
После этого еще необходимо дополнительно выяснить следующие сведенья:
- характер сна пациента
- аппетит
- физиологические отправления
Б) История настоящего заболевания. Тщательным образом собирается информация, касающаяся настоящего заболевания. Выясняются следующие данные:
- время начала заболевания (когда появились первые симптомы?)
- с чего началось заболевание (какие симптомы были первыми?)
- причина с которой пациент связывает начало заболевания
- как менялось состояние пациента с течением времени (какие симптомы появились потом? Как менялось общее состояние, работоспособность?)
- обращался ли пациент за медицинской помощью (если, да, то куда, когда, какие есть медицинские документы?)
- занимался ли пациент самолечением (какие лекарственные препараты применял с каким эффектом?)
- что послужило непосредственной причиной к настоящему обращению.
В) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.
1 Указываются краткие биографические сведения:
- место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни,
- образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
2 Уточняется профессиональный анамнез:
- с какого возраста работает,
- основная профессия и ее изменения,
- условия работы,
- характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха),
- продолжительность рабочего дня,
- наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
3 Бытовой анамнез
- условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха)
- режим питания.
4 Вредные привычки
- характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики),
- с какого возраста и как часто.
5 Перенесенные заболевания и травмы
- перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода,
- серьезные травмы, в том числе и нервно-психические,
- перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.),
- сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.
6 Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)
- четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни,
- гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.
7 Гинекологический анамнез (для женщин)
- начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации нежелательно из-за нарушений свертывающей системы в этот период),
- число беременностей, родов, абортов,
- при наличии климакса — его проявления.
8 Аллергологический анамнез
- непереносимость лекарственных препаратов,
- бытовая и пищевая аллергия,
- характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).
9 Наследственность
- здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сестры),
- причина смерти прямых родственников,
- при наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания указать, страдают ли им прямые родственники.
3 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Объективное обследование - медсестра получает информацию о пациенте с помощью своих органов чувств: зрения, слуха, тактильного анализатора, обоняния.
Объективное исследование больного осуществляется четырьмя способами:
- осмотр,
- пальпация,
- перкуссия,
- аускультация.
Осмотр является одним из самых простых, не требующих специального оснащения, и в то же время достаточно информативным методом обследования больных.
Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хирурга. Походка больного, выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи, склер, наличие высыпаний и кровоподтеков — все это представляет собой обширный материал для диагностических предположений. Во всех случаях желательно производить полный осмотр больного, что дает возможность сравнить симметричные здоровую и больную области тела человека и не пропустить локальных изменений.
При осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей.
Пальпацию (ощупывание) необходимо производить теплыми руками, осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей.
Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо патологического образования и прочее.
Кроме наружной пальпации при обследовании хирургических больных в ряде случаев следует прибегать к пальцевому исследованию прямой кишки. Это простой способ обследования хирургических больных, позволяющий диагностировать различные поражения аноректальной области и другие симптомы. Исследование проводится без предварительного очищения прямой кишки. Больной принимает коленно-локтевое положение или ложится на левый бок с подтянутыми к животу ногами. Перед исследованием осматривается область заднего прохода для выявления трещин, геморроидальных узлов и других патологических изменений. Затем при легком натуживании или глубоком дыхании пациента подушечкой смазанного вазелиновым маслом указательного пальца руки хирурга, облаченной в резиновую перчатку, надавливают на заднепроходное отверстие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Палец медленно и осторожно вводится в прямую кишку, ощупывая у мужчин спереди обе доли предстательной железы, семенные пузырьки, ретровезикулярную перитонеальную складку над простатой, а затем левую, правую и заднюю стенки кишки. У женщин спереди определяются влагалищная часть шейки матки и над ней карман Дугласа. По окончании исследования нужно осмотреть перчатку, на которой могут быть следы кала, крови и слизи.
Перкуссия (выстукивание) проводится в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезенки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление газов в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области печеночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических процессов в животе. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют « шум плеска »(скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике). Возможно определение специальных симптомов.
Аускультация (выслушивание) является одним из методов обследования хирургических больных, вносящих свой вклад в постановку диагноза. Весьма информативно выслушивание брюшной полости при подозрении на перитонит (наличие и характер перистальтических шумов), при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического шума) и т. д.
Техника проведения объективного исследования по органам и системам имеет огромное значение для постановки правильного диагноза у всех категорий больных, но изучение ее — удел пропедевтики внутренних болезней. В курсе общей хирургии мы подробно остановимся на двух моментах: оценке тяжести общего состояния больного и исследовании местных изменений.