Воспитание, жизненный путь, предболезненное состояние

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Таблица 3

Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «творческого высокомерия»

Чаще всего больные этой группы воспитывались в довольно жестком стиле «преследователя» (по типу «Золушка», «ежовые рукавицы»). В детстве им то и дело напоминали, что они всем обязаны своим родителям и должны испытывать по отношению к ним чувство благодарности. Реже воспитание шло по типу «кумира семьи». В нескольких случаях имела место смена стиля воспитания с «кумира семьи» на «Золу­шку» после рождения второго ребенка. Практически во всех случаях больные данной группы довольно рано мечтали по тем или иным причинам уйти из семьи.

Учеба большинству больных давалась легко. Многие имели общественные нагрузки, занимались спортом, учились в музыкальной школе, посещали различные студии и кружки. Не исключено, что такая занятость объясняется особенностями личностного комплекса и является механизмом, компенсирующим недостаток в эмоциональных связях. Уровень образования у больных данной группы был достаточно высоким. Среди них были професси­ональные художники, педагоги школ и вузов, руко­водители подразделений различных организаций и предприятий. Стиль руководства у последних был авторитарным, а больные, причастные к искусству, плохо переносили критику. Лишь один больной не получил среднего образования, что было связано с войной. В профессиональной деятельности он дос­тиг высокого мастерства и работал бригадиром.

В брак больные данной группы вступали довольно рано (иногда основной причиной выступало желание уйти от родителей). Семейная жизнь складывалась не­благополучно. Поддержание относительного мира шло, как правило, за счет уступчивости партнеров по браку. У одних больных на момент лечения семейный конфликт был явным и входил в содержание болез­ненных переживаний, у других имелись серьезные пре­тензии к супругам, третьи были в разводе и неодно­кратно неудачно предпринимали попытки устроить свою личную жизнь, быстро разочаровываясь в новых избранниках.

Явления невротизма у большей половины больных возникли в раннем детстве. В основном это были дети из неблагополучных семей, получившие воспитание в стиле «преследователя» и испытавшие жестокое об­ращение. Основными формами невротических реак­ций являлись истерические реакции, реже – астеничес­кие с гиперстенической формой реагирования и исте­рической нюансировкой.

На этом фоне становление ведущего синдрома у этих больных протекало достаточно остро, и к психи­атру они попадали быстрее, чем больные предыдущей группы. Тем не менее и здесь больные длительно лечились до направления к психиатру (у невропатолога, уролога, отоларинголога и т.д.). Так, один больной начинал лечиться у окулиста с диагнозом «острый конъюнктивит» (в действительности это был ис­терический невроз). Заболевание прогрессировало, присоединялось стридорозное дыхание. С диагнозом «бронхиальная астма» в течение двух лет 6 раз прошел курс лечения в стационаре. Наконец, для купирования «приступов» стали применять наркотики, и с диаг­нозом «наркомания» бальной был направлен к пси­хиатру.

В качестве причины невроза больные чаще всего на­зывали лично-семейный конфликт, затем соматичес­кое заболевание и производственный конфликт. Ис­тинные же причины невроза ими не осознавались.

Таким образом, особенности воспитания опреде­ляют формирование минуса в позиции «ВЫ», что нарушает функционирование личности в микросоциосреде, вызывая фоновое эмоциональное напря­жение. Минус в позиции «ВЫ» означает готовность личности к конфликтам, которые с каждым разом возникают по все более ничтожным поводам. Проис­ходит стабилизация позиции, а затем появляется тен­денция к появлению минуса в позиции «ОНИ». Компенсаторными механизмами для данного комплекса являются различные формы агрессивности поведения, смена микросоциального окружения и т. д. Когда и эти механизмы не срабатывают, возникает невроти­ческая симптоматика.

Клиника и лечение

Таблица 4

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «творческого высокомерия»

Чаще всего у больных данной группы отмечался ис­терический невроз. Во всех случаях он протекал на фоне выраженного конфликта. У одних больных он был в се­мье (с супругом, детьми, родителями и родственниками), у других – на производстве (увольнение с работы, угроза от­числения из института, перенос очереди на квартиру).

Вся истерическая симптоматика протекала на фоне тревоги, все претензии предъявлялись обстоятельствам и партнерам по общению. Симптоматика была крайне раз­нообразной, но чаще всего отмечались двигательные про­явления: блефароспазм, тики, истерические припадки (у одной больной они были настолько выражены, что требовали дифференцированной диагностики с опухолью), фарингоспазм, астазия-абазия, писчий спазм, истерическая икота, афония и др. Тревога, подавленность сочетались с легко возникающими приступами гнева. К истерической симптоматике на более поздних этапах присоединялись на­вязчивости.

При неврозе навязчивых состояний обращало на себя внимание содержание навязчивостей. Здесь чаще отмеча­лись социофобии. Это был страх потери сознания во вре­мя выступления, позыва к мочеиспусканию во время сви­дания с девушкой, агорафобия. Нозофобия наблюдалась редко. Кроме того, в структуре невроза навязчивых состо­яний были истерические компоненты (если не в период наблюдения, то в период становления симптоматики).

Неврастения возникала на фоне производственных конфликтов. Астенический синдром имел гиперстеническую форму. Для поведения больных было характер­но то, что раздражительность и гневливость несли в себе оттенок демонстративности. На отдаленных этапах, когда присоединялась субдепрессивная симптоматика, синдром молено было типировать как астенодепрессивный. Истерическая симптоматика тогда становилась менее выраженной. Иногда наблюдалась трансформа­ция астенического синдрома в астеноипохондрический, когда к астении присоединялись сенестопатии и навяз­чивые опасения нозофобического содержания.

Сексуальная проблема как основная в данной груп­пе указывалась относительно редко (шесть больных).

Суицидальное поведение отмечалось всего в четырех слу­чаях и носило характер демонстративно-шантажных вы­сказываний.

Личностный комплекс оказывал влияние на пове­дение больных в процессе лечения и подтверждал пред­варительную клинико-биографическую диагностику. В стационаре они осваивались обычно быстро и находи­ли себе определенный круг для более тесного общения. Довольно скоро становилась заметной претенциозность и конфликтность больных этой группы. Вначале это были конфликты с больными, медперсоналом, а потом, если не наступало улучшения, и с лечащим врачом. Довольно быстро они оставались в окружении тех, кто им безропотно подчинялся либо использовал их в своих интересах. Так, одна больная, высококвалифицирован­ный парикмахер, удерживала возле себя довольно широкий круг больных женщин, которым делала при­чески, хотя при этом язвительно критиковала их вкусы.

В занятия групповой психотерапией как при амбу­латорном, так и при стационарном лечении больные включались довольно активно. При этом можно было наблюдать два варианта поведения. При первом больные внимательно слушали всех членов группы и особенно врача. Вскоре они сами вступали в дискуссию, тут ста­новилось ясно, что больные пытались не столько усвоить информацию, сколько поймать врача на противоречии. При втором варианте больные внезапно становились настолько откровенными, рассказывая о своих пережи­ваниях (в том числе и интимных), что шокировали дру­гих членов группы. Они легко становились в оппози­цию при малейших ошибках в действии врача, превра­щаясь при этом в отрицательных лидеров и стараясь увес­ти группу от решения конкретных вопросов в сторону общих рассуждении. Для нейтрализации такого эффек­та здесь с успехом использовалась техника амортизации: врач моментально соглашался со всеми положения­ми, которые выдвигал больной, хвалил его в такой степе­ни, что похвала становилась абсурдом и вызывала у других членов группы ироничное отношение к больному.

Но когда у больного состояние улучшалось и качественное содержание позиции «ВЫ» начинало меняться, он из отрицательного лидера превращался в союзника психотерапевта. Высокая активность таких больных спо­собствовала эффективной работе группы: с их участием последняя в стационаре фактически работала в течение всего дня, а не только в специально отведенные часы. По­рой даже приходилось сдерживать инициативу бальных.

При индивидуальной работе больные во время бесе­ды старались как можно подробнее изложить свои жа­лобы, подчеркнуть их исключительность. К лечению требовали приступить немедленно. Обычно были на­целены на «сильный гипноз» или «хороший подбор медикаментов». Рассказывая о своих жизненных обсто­ятельствах, также подчеркивали их исключительность, своей микрогруппе давали отрицательную характеристи­ку («террариум», «мещане», «мафия» и т.п.). Считали себя жертвами конфликта и не видели в нем своей роли.

При перестройке позиции «ВЫ-» в позицию «ВЫ+» упор следовало делать на позицию «Я». Здесь было при­нято во внимание большое желание больных этой груп­пы управлять людьми, перевоспитывать их. Необходи­мо было не критиковать это стремление, а подчеркнуть, что управление людьми можно считать истинным толь­ко в том случае, если у партнера по общению возникает желание сделать то, что нужно тебе. В процессе работы с больным врач не критиковал его иррациональные идеи, а только старался помочь найти ему средства для их реализации. Это приводило к тому, что бальной сам отказывался от иррациональных компонентов своих идей.

В процессе лечения бальной овладевал техникой об­щения. Правильное общение приводило к тому, что партнеры больного начинали относиться к нему лучше, что позволяло ему в свою очередь увидеть положитель­ные качества своих близких. Таким образом происхо­дила замена минуса на плюс в позиции «ВЫ».

Для решения этой задачи применялся ряд такти­ческих приемов. Прежде всего больному надо было пока­зать связь симптоматики со стилем жизни, продемонстри­ровать ему, что при такой жизни, какую он вел, он должен был заболеть, стиль же поведения зависит от структуры личностного комплекса. Поэтому основной упор врач делал на личность больного, хотя последний старался свес­ти беседу к обсуждению симптомов. Беседа с данной кате­горией больных велась с использованием техники сокра­тического диалога и приемов когнитивной терапии. Раз­работка сценария поведения больного и психотравмирующей ситуации шла с использованием техники трансактного анализа. Если был невозможен непосредственный контакт с конфликтующей стороной, прибегали к пере­писке, что в ряде случаев, когда выражена эмоциональная патология, более целесообразно.

Непосредственный результат лечения в этой группе оказался достаточно высоким, как и в предыдущей груп­пе. Неэффективной терапия оказалась только у двух чело­век. Катамнестические наблюдения показали, что достиг­нутые позитивные результаты имели тенденцию к закреп­лению. Многие больные, посещавшие КРОСС после ос­новного лечения, отмечали, что занятия помогают им пра­вильно строить отношения в семье и на работе. Ухудше­ния состояния ни у кого из них не было.

После лечения два человека повысили свой соци­альный статус, получили повышение по службе, три получили возможность продолжить учебу в институте, хотя до этого ставился вопрос об их отчислении, одна больная защитила диссертацию и вышла замуж. Боль­шинство больных улучшили свои отношения в семье и на производстве.

Пример описан в «Алгоритме удачи».

4. «Я +, ВЫ-, ОНИ+, ТРУД+» (личностный комплекс «чистого высокомерия»)

Эти больные по характеру межличностных отно­шений напоминают больных с комплексом «творчес­кого высокомерия». Однако труд ими рассматривается как источник материальных благ. Отличием этой группы от двух предыдущих являлась определенная асоциальность (если не в поступках, то в намерениях).

Жизненная траектория больных данной группы напоминала таковую больных группы «творческого высокомерия», но происходило здесь все на более низком эмоциональном уровне. Компенсаторными механизмами яв­лялись склонность к накопительству, сомнительный в моральном плане образ жизни, иногда гиперсексуаль­ность. Отсутствие стойких и глубоких межличностных контактов и удовлетворения от своей деятельности обу­словило возникновение фонового эмоционального на­пряжения, в структуру которого входили тревоги, гнев­ливость, некоторая подавленность.

Воспитание, жизненный путь, предболезненное состояние

Таблица 5

Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «чистого высокомерия»

Больные в основном воспитывались в стиле «изба­вителя» (по типу «кумира семьи») и «преследователя». Последний характеризовался жестким отношением к больному, подвергался преследованиям не только со стороны родителей, но и со стороны старших братьев и сестер. В двух случаях отмечался смешанный стиль воспитания. Нередко детство больных протекало в тя­желых материальных условиях. Все это приводило к возникновению минусов в позициях «ВЫ» и «ТРУД».

Учились больные без интереса, хотя учеба давалась им легко. Интересы находили или пытались найти за пределами школы и семьи. Частая смена микросоциаль­ного окружения определяла тенденцию к появлению минуса в позиции «ОНИ». Уровень образования в этой группе был ниже, чем в предыдущих. К дальнейшей уче­бе больные не стремились, часто занимали маленькие должности, не соответствовавшие уровню имеющегося образования.

Личная неустроенность у данных больных была наиболее выраженной. Все состоящие в браке считали его неблагополучным. Несколько больных делали по­пытки построить семью, но они очень быстро нахо­дили изъяны у своих избранников и прекращали отно­шения.

Явления невротизма в этой группе возникали доволь­но рано. Чаще проявлялись в виде истерических реак­ций, реже – астенических и психоастенических. В связи с длительностью предневротической стадии характер реакций менялся. Соответствия между последним и возникшей в последующем формой невроза не было, а в качестве причины невроза больные выдвигали сома­тические заболевания, семейные конфликты и производ­ственные неурядицы. Следует подчеркнуть, что сами больные знали, что находятся в конфликтных отношениях с близкими, но считали это нормой. Свои личностные особенности не связывали с причиной возникновения болезни.

В стадии предболезни и на начальных этапах разви­тия невроза многие больные лечились у врачей общесо­матического профиля с диагнозами нейроциркулярной дистонии, гипертонической болезни, дискинезии ки­шечника и т. д. Одна больная в течение четырех лет за­нималась самолечением, доставая снотворные и тран­квилизаторы для купирования стойкой бессонницы.

Таким образом, минусы в позициях «ВЫ» и ТРУД» определяют фоновое эмоциональное напряжение, ко­торое затрудняет функционирование в своей микро-социосреде, ведет к частым конфликтам, смене окру­жения. Отсутствие компенсаторного механизма в виде установки на творческую деятельность обусловливает раннее развитие невротических реакций. Компенсаторными механизмами являются агрессивные формы поведения с элементами асоциальности, что приводит к тенденции появления минуса в позиции «ОНИ», со­здавая диспозицию, благоприятную для возникнове­ния невроза.

Клиника и лечение

Таблица 6

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «чистого высокомерия»

Невроз навязчивых состояний и истерический у больных данной группы встречался одинаково часто. Неврастения наблюдалась значительно реже.

У всех больных с неврозом навязчивых состояний имелись навязчивости нозофобического содержания (кардиофобия, сифилофобия, алиенофобия). К момен­ту наблюдения у всех больных были вторичные навяз­чивости. В структуре последних наблюдались истери­ческие компоненты.

Истерический невроз протекал на фоне нарушенных лично-семейных отношений и проявлялся яркой симп­томатикой. В трех больных были истерические припад­ки. Наблюдались также нижний парапарез, мутизм, ларингоспазм, истерическая одышка с функциональным запором и задержками мочи.

Астенический синдром при неврастении имел слож­ную структуру. В одном случае его можно было типировать как астеноипохондрический с навязчивостями нозофобического содержания.

В другом отмечалась стойкая агрипния, сопровож­давшаяся агрипнофобией и субдепрессией. Больных с суицидальным поведением в данной группе практичес­ки не было. Сексуальную проблему как ведущую опре­деляли пять больных.

В амбулаторных условиях лечилось 4 человека, в ста­ционарных – 16.

Личностный комплекс определял стиль поведения больных и подтверждал предварительную диагностику. Они вели себя вызывающе и снисходительно. Во время беседы с врачом были замкнуты или откровенны до циничности, претенциозны. В стационаре довольно час­то нарушали режим, подбивая на это и других больных.

В работу психотерапевтической группы включались активно, усваивая теорию общения. Однако на первых этапах лишь утверждались в том, что во всем виноваты их партнеры по общению. Ошибки других членов груп­пы замечали быстро. Довольно часто становились от­рицательными лидерами.

Индивидуальный контакт был неплохим до тех пор, пока врач не начинал критиковать жизненные установ­ки больного. Тогда у последнего возникало скептичес­кое отношение к рекомендациям врача, которое пере­ходило в недоверие, и больной начинал настаивать на назначении медикаментозного лечения.

Целью лечения здесь также являлась коррекция личностного комплекса. Тактическим приемом было такое поведение врача, при котором у больного создавалось впечатление, что он сам руководит своим лечением. Поэтому после обследования у больного осведомлялись, как бы он хотел лечиться. С рациональным тут же согла­шались. Предлагая свои методы, врач всю беседу строил так, чтобы больной сам попросил нужный метод лечения.

На первых этапах лечения в целях укрепления психотерапевтического контакта приходилось, если не под­держивать, то хотя бы не критиковать некоторые асо­циальные идеи больного, что позволяла сделать техни­ка амортизации. Для преодоления же асоциальных идей больному показывали, что следовать социальным и мо­ральным нормам выгоднее, что своим эгоизмом или асоциальностью они причиняют себе больше неудобств, чем другим. Беседа в таких случаях велась с использованием техники сократического диалога. Материалом беседы служили биографические данные.

Непосредственный результат лечения в этой группе был ниже, чем в предыдущей. Катамнестические наблю­дения показали, что стойкий лечебный эффект наблю­дался при полном выходе из болезненного состояния и значительном улучшении. КРОСС посещали только те больные, которые были выписаны из клиники в хоро­шем состоянии.

Социальная эффективность здесь также была ниже. Два человека вернулись к учебе, пять улучшили отно­шения в семье.

В качестве иллюстрации предлагается следующее наблюдение.

Больная Ю., 36 лет. Жалобы на бессонницу, нарушение вни­кания, раздражительность. Трудно работать. Если спит со снотворным, то на следующий день свежей себя не чувствует – просыпается с тяжелой головой и чувством разбитости. Отме­чает потерю интереса к жизни. Из анамнеза. Родилась в семье военного в отставке. Наследст­венность психопатологически не отягощена. В доме царила атмосфера почитания отца, который был инвалидом войны. Мать больше внимания уделяла заботам об отце, чем воспитанию детей. У Ю. было два младших брата. Отец всячески баловал дочь в ущерб сыновьям. При конфликтах становился на ее сторону. В общении с братьями, а затем и со сверстни­ками Ю. всегда старалась быть первой. Училась хорошо, за­нималась общественной работой, была старостой класса. Кро­ме того, ходила в балетную школу. В общении со сверстника­ми нередко прибегала к иронии и сарказму: «Могла так посмотреть, что тошно становилась». Учеба давалась легко, ос­новные интересы были в балетной школе. Встречаться с маль­чиками начала с 14 лет. Однако длительной привязанности не возникало, так как встречалась «просто так» или быстро разо­чаровывалась. В отношениях с друзьями и подругами счита­лась только со своими интересами. Если шла на разрыв, то делала это в нарочито-оскарбительной форме. В классе ее считали надменной, многие сверстники свя­зываться с нею боялись. В школьные годы мечтала стань вы­дающейся балериной. «Потом поняла, что ничего не получит­ся, но не потому, что нет способностей, а потому, что училась не у тех учителей, не получила необходимой школы. Танце­вать же в кордебалете и не быть солисткой противоречило ее установкам. Ю. поэтому после окончания школы решала вы­брать «земную» профессию и стать косметологом, но не про­шла по конкурсе в соответствующее учебное заведение. Это был первый удар по гордости Ю. Тяжела переживала неуда­чу, но старалась не подать виду. Особенно было обидно то, что многие, явно уступавшие ей по способностям, устроились гораздо лучше нее. После этой неудачи поступила работать в проектный институт чертежницей. В течение пяти-семи месяцев была подавленной. Перестала ходить в балетную школу, замкнулась. Затем на­строение улучшилось, стала готовиться к экзаменам в инсти­тут. На следующий год поступила в строительный институт на вечернее отделение, продолжая одновременно работать. Состо­яние было вполне удовлетворительное. Личная жизнь не удавалась из-за чрезмерных требований к спутникам жизни. Несколько связей, не давших ей особого удовлетворения, укрепили негативное отношение к лицам муж­ского пола. После окончания института стала работать инже­нером в проектном институте. Близких дружеских отношений не возникало ни с кем из-за язвительности. Однако руковод­ство пеняло ее деловые качества, часто Ю. посылали в. коман­дировки, где ей удавалось «пробить» больше дел, чем сослу­живцам. Сама работа как таковая для Ю. была неинтересной, но она старалась загружать себя работой ибо замечала, что это как-то отвлекает ее от размышлений о неудавшейся жизни и несбывшихся надеждах. Вскоре потеряла свой круг общения со сверстниками. Общалась с женщинами неудавшейся судьбы старше ее на 10-15 лет, которые, как могли, поддерживали ее морально и давали советы, основанные на собственных ошиб­ках. Так, в частности, советовали родить ребенка без мужа и т. п. Лет в 27-28 заметила, что стала раздражительной: если рань­ше во время конфликтов была саркастичной или дерзко-ироничной, то теперь нередко сама срывалась на крик.

Однако в это период больной себя не считала. Подобные реакции всегда возникали в какой-то конкретной ситуации, где Ю. объективно чаше всего была правой. Когда Ю. был 31 год, тяжело заболел отец. Все многочис­ленные хлопоты, связанные с лечением, она взяла на себя. Личные заботы отошли на второй план. Ю. скрыла от матери и братьев настоящий диагноз отца (злокачественная опухоль нижней челюсти). Последняя месяц болезни отца едва держа­лась на ногах от утомления я недосыпания. Отец болел шесть месяцев. Смерть его, хоть такой исход был предрешен и Ю. об атом знала, потрясла, ее. Она долго была подавленная, жизнь казалась пустой и ненужной. Нарушился сон. Лежа в посте­ли, подолгу размышляла о смерти отца. Упрекала себя, что не все сделала для него, что могла. Мысли эти стали носить навязчивый характер и не давали заснуть. Утром вставала раз­битой, с трудом работала, голова была тяжелой, несвежей. Постепенно мысли об отце стали носить более спокойный ха­рактер, но бессонница держалась. С трудом засыпала, быстро и рано просыпалась. Нарастала утомляемость на работе, было трудно сосредоточиться, начала раздражаться по пустякам. Немного лучше чувствовала себя в командировках – сон не­сколько улучшался, а в хлопотах время шло быстро. Обратив­шись за помощью к невропатологу, рассказала лишь внеш­нюю канву событий не раскрывая своего внутреннего мира. На приеме выслушала общие слова утешения и получила ре­цепты на снотворные препараты. Последовательно перепробо­вала практически весь спектр последних (яокснроя, фенобарбитал, атаминал натрия, барбамил и др.) и транквилизаторов (элениум, седуксен, тазенам, радедорм, реладорм и т. п.). Дозы лекарств доходили до шести таблеток, но состояние про­должало ухудшаться. Боясь развития токсикомании, пыталась воздержаться от употребления транквилизаторов. После бес­сонных ночей возникали чувство ощущения мурашек но телу, головные боля, раздражительность, с которой уже не могла справиться. Сотрудники, да и сама Ю., замечали, что вся она напряжена, взрывается по пустякам. Немного утешала себя тем, что в командировках удается спать без снотворных. Пси­хиатр, к которому она обратилась за помощью, не найдя пси­хопатологической симптоматики, от лечения отказался. Пробо­вала применять психологические приемы регуляции сна, для чего усиленно изучала научно-популярную литературу. Однако эффекта это не дало.

Ю. была направлена на консультацию в консультативную поли­клинику медицинского института. К этому времени в статусе были выражены астения, агрипиия, депримяроваиность. Однако Ю. сопротивлялась раскрытию внутреннего мира, попыткам найти корни невроза в особенностях ее личности. На вопросы, касающиеся интимных переживаний, давала формальные от­веты. На лице было снисходнтельно-пренебрежительное выра­жение. От предложенного комплексного лечения с использова­нием методов групповой психотерапии отказалась, а попроси­ла составить новую более эффективную комбинацию снотвор­ных и транквилизаторов. Получив отказ в этом, обиделась и ушла. Но состояние продолжало ухудшаться. Сон со снотвор­ными не давал нужного отдыха, нарушились отношения на работе, усилились неприятные ощущения в теле, при волнении начиналось сердцебиение, стали возникать мысли о наличии тяжелого заболевания.

Через некоторое время Ю. вновь обратилась за помощью в консультативную поликлинику, где в процессе обследования и индивидуальной психотерапии, во время которой использова­лась техника сократического диалога и когнитивной терапии, уяснила внутриличностные механизмы болезни, поняла, что смерть отца была здесь «последней каплей», а не основной причиной.

Приступила к лечению в амбулаторных условиях. Из лекарст­венных средств были назначены галоперидол, феназепам на ночь, карбонат лития; при бессоннице рекомендовалось добав­лять один из транквилизаторов по собственному усмотрению. Вольная отметила, что уже после первой беседы с врачом ушла с надежной на улучшение. В работу психотерапевтичес­кой группы, которую стала посещать на третий день, включи­лась активно, обсуждала случаи и конфликтные ситуации, ко­торые были у нее на производстве. На следующем занятии рассказала, что, успешно применив технику общения, избежала ненужных трений и добилась переноса сроков поездки на сель­скохозяйственные работы. В ночь после группового занятия слало неплохо и к дополнительному приему транквилизаторов не прибегала. Потом спала плохо, но в ночь накануне группы в предвкушении занятий незаметно для себя заснула, но про­снулась рано – в 4 часа утра. Тем не менее чувствовала себя бодрой. Отметила, что меньше стала размышлять о своих не­приятностях и больше о том, что было на занятиях. Для уско­рения хода лечения направлена в клинику.

Соматический статус. Органической патологии нет.

Неврологический статус. Сухожильные рефлексы слегка оживлены. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет правильно. Легкий гипергидроз рук и стоп.

Психический статус. В месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности ориентирована пра­вильно. В отделении освоилась сразу, но держалась с известной долей высокомерия, подчеркнуто вежливо, формально выполняла все требования режима, иронич­но отнеслась к некоторым порядкам. С медсестрами старалась не контактировать, решала все вопросы через врача. В палате довольно быстро заняла лидирующее положение, хотя и не стремилась к этому. Ходила по отделению подчеркнуто прямо, не поворачивая головы по сторонам. За внешностью своей следила. Быстро оце­нила контингент больных и повела себя так, что даже самые надоедливые и приставучие не смели ее задевать. С врачом беседовала охотно, но с оттенком некоторого превосходства и снисхождения. Речь быстрая, грамот­ная, хорошо модулированная, с оттенком иронии, иногда доходящей до сарказма. Мимика живая, выразитель­ная, пантомимика адекватная. Дисгармония личности – сочетание стеничных черт и повышенной импульсив­ности с тревожно-мнительными чертами, эксцентрич­ность – вступает в конфликт со стремлением соответст­вовать общественно одобряемым нормам. Повышенное чувство ответственности, избыточная самокритичность. Повышенная тревожность, низкий порог фрустраций с навязчивыми мыслями и опасениями. Чрезмерная сосредоточенность на своих проблемах. Хронические труд­ности социальной адаптации, поведенческие проблемы. Лабораторные исследования. Патологии нет. В крови адаптационная реакция стресса (лейкоциты – 5,3 -10, Э-1, Б-1, С-69, Л-1 6, М-13).

Анализ случая. У личности с холерическим темпера­ментом при воспитании в стиле «избавителя» («кумир семьи») сформировался личностный комплекс, который на первых порах можно было определить как позицию «творческого высокомерия» («Я+, ВЫ-, ОНИ+, ТРУД+»). Больная быстро вступала в контакты с людь­ми, но они оказывались нестойкими из-за того, что боль­ная в силу высокого интеллекта быстро у всех находила недостатки, а в силу своего комплекса не могла с ними примириться. Компенсаторными механизмами в первые годы ее жизни были высокая активность и большое количество разнообразных контактов. Такой личност­ный комплекс постепенно стабилизировался, что еще более ухудшало отношения с партнерами по общению.

Вероятно, уже в пубертатном периоде сформиро­валось фоновое эмоциональное напряжение, которое компенсировалось агрессивными тенденциями и само­утверждением в многообразных занятиях. Критичес­ким стал период после окончания школы и отказа от занятий балетом, когда больная стала заниматься не ин­тересным для нее делом. Учеба и новая работа в твор­ческом плане больную не интересовали. Появился минус в позиции «ТРУД». Неудачные контакты усугубляли минус в позиции «ВЫ», что приводило к ухудшению контактов. Больная внешне становилась все более пре­тенциозной и экспансивной, а внутренне – все более неуверенной в себе, появилась рефлексия. Оказалось, что более или менее сносно больная чувствовала себя в ко­мандировках, где кратковременность контактов не при­водила к появлению эмоциональных связей. Неудавшая­ся личная жизнь также больно била по самолюбию.

Уже за три-четыре года до начала заболевания у Ю. возникли явления невротизма в виде раздражитель­ности, внутренней подавленности (пока еще малоза­метной), рефлексии и навязчивых мыслей. Напряже­ние было связано с тем, что больная тратила эмоцио­нальные усилия на то, чтобы казаться благополучным человеком. На невротическом фоне дополнительная физическая и эмоциональная нагрузка должна была вызвать срыв нервной деятельности и привести к болезни, что и случилось после болезни и смерти отца. Защитный характер невротической симптоматики у больной не вызывает сомнений. Симптоматика раз­вивалась по всем видам «порочных кругов». Эмоцио­нальное напряжение, большая физическая нагрузка, а также навязчивости в рефлексии привели к нару­шениям сна. Последние усилили психопатологическую симптоматику, наметились изменения в соматовегетативной сфере, выраженной стала эмоциональная пато­логия, в которой появились признаки субдепрессии, еще более нарушились межличностные контакты, возникла тенденция к появлению минуса в позиции «ОНИ».

Сложная психопатологическая структура невроза определялась тем, что личностные признаки перепле­тались с психопатологическими симптомами. Но стерж­невым симптомом был астенический с ведущим симп­томом агригшии, и его усложнение привело к тому, что появились навязчивости, субдепрессия и сенестопатия.

Диагноз – астенический невроз.

Лечение. В отделении больная сразу же активно вклю­чилась в работу психотерапевтической группы. Медика­ментозное лечение было продолжено, добавлен инсулин. Постепенно манера ее поведения становилась все более благожелательной, одновременно уменьшались раздра­жительность, слабость, утомляемость, сенестопатии, вы­раженность навязчивостей, улучшилось настроение. Боль­ной была дана инструкция принимать феназепам на ночь в том случае, если не удастся уснуть. В индивидуальных беседах становилась все откровенней. Осознала, что у нее источником жизненных неудач является стиль поведения, который не позволяет наладить длительные и продуктив­ные эмоциональные связи с людьми. На четвертый день пребывания в клинике вечером, лежа в постели, беседуя с больными, незаметно для себя заснула. В дальнейшем в течение всего пребывания в стационаре чувствовала себя совсем здоровой, обновленной, появилась уверенность, что жизнь можно наладить. Медикаментозное лечение было отменено на восьмой день. В крови в это время была реак­ция активации. Кроме работы в группе, больная самосто­ятельно успешно овладевала приемами аутогенной трени­ровки. В связи с быстрым эффектом была выписана из клиники на тринадцатый день с рекомендацией посещать психотерапевтическую группу.

Катамнез. После выписки самочувствие Ю. было хорошим, лекарств не принимала. На работе стало зна­чительно легче отстаивать личные и общественные ин­тересы, не вступая в конфликты и не прибегая к иронии. Обратила внимание, что ей стала скучна компания, в которой она раньше проводила время. Объясняла это тем, что теперь уже намного ходов вперед видит, чем закончится общение, которое носит довольно стерео­типный характер. Полноценным считает общение, ко­торое идет в группе, где люди искренне выражают свои чувства и терпимы друг к другу. Получила повышение по службе. Стала проявлять больший интерес к своей специальности. На новой ра­боте, где необходимо было принимать самостоятельные решения, активно использовала приобретенные навы­ки общения. С удовольствием отмечала, что новый стиль поведения помогает ей безболезненно решать многие вопросы и успешно руководить людьми. Охотно расска­зывала на группе о том, как выходит на работе из труд­ных положений.

В это же время встретилась с мужчиной, с которым встречалась во время учебы в институте и который сде­лал ей предложение, но тогда она ему отказала, а потом долго об этом жалела. К моменту встречи он был одинок. Психотерапевтическую группу Ю. в это время прекра­тила посещать. Они начали встречаться, но прежних чувств не было. Вскоре расстались. В этот период на­блюдались нарушения сна. Вновь стала посещать пси­хотерапевтическую группу. Сон наладился. В последнее время много времени уделяет работе. Временами быва­ют грустно, но сон остается хорошим, отношение к жизни - оптимистичным.

Итак, комплексное воздействие на все составляющие невроза привело к быстрому симптоматическому и па­тогенетическому эффекту, что подтверждают данные катамнестического наблюдения. Однако, учитывая ри­гидность личностных структур, для больных такого рода необходимо длительное нахождение в психотерапевти­ческой среде.

5. «Я-, ВЫ+-, ОНИ+, ТРУД+» (личностный комплекс «гадкого утенка»)

Больные этой группы оказывались гонимыми в своей микросоциосреде. В межличностных контактах больные вели себя неуверенно, робко, стараясь найти себе покровителя, который вел бы их по жизни. Всегда были благодарны за знаки внимания, которые получали от партнеров по общению. Субъективно стремились к бес­конфликтным отношениям, были чрезмерно уступчивы, действовали в ущерб своим интересам и зачастую ока­зывались в роли «козла отпущения». Окружающие на­столько привыкали к их безропотности, что даже намек на протест с их стороны встречали с возмущением. Больных не покидали чувства пессимизма, подавленности, которые сочетались с надеждами на будущее. Когда наступал раз­рыв с кем-нибудь из близких, вину они принимали на себя.

Больные данной группы отличались гиперсоциаль­ностью и трудолюбием. Предметная деятельность для них является компенсаторным механизмом. В процессе труда больные забывали о личной неустроенности, на­ходили удовлетворение, у них появлялись надежды на будущее. В минуты отдыха, находясь в одиночестве, бывали подавленными, в обществе терпели «уколы», насмешки или издевательства.

Частое повторение цикла, в котором надежда сменя­лась разочарованием, определяло тенденцию к появле­нию минуса в позиции «ВЫ». Больные переставали ак­тивно искать партнеров по эмоциональному общению, жили в духовном одиночестве. Единственной мораль­ной поддержкой оставалась надежда.

Воспитание, жизненный путь, предболезненное состояние

Таблица 7

Предиспозиционные факторы развития заболевания при личностном комплексе «гадкого утенка»

Все больные с данным комплексом получили воспи­тание в стиле «преследователя». Чаще всего это был тип «Золушки», предполагающий большое количество за­претов и мрачных пророчеств на будущее («с такой внеш­ностью не выйдешь замуж», «при такой тупости не вы­биться в люди» и т. п.). В семье обычно было двое и больше детей. Наши больные были в роли отверженных и получали наказание за своих братьев и сестер. Тщетно пытаясь своим усердием и послушанием заслужить хо­рошее отношение, они постепенно убеждались в собст­венной никчемности и начинали вести себя как заби­тые существа, которые постоянно ждут нападения.

В школьные годы они учились успешно, но автори­тетом у одноклассников не пользовались из-за чрезмер­ного послушания, усердия и робости. Кратковременные контакты со сверстниками заканчивались изгнанием больных из-за неумения поддержать шалости. Они обычно не сердились на обидчиков, считая, что не за­служивают лучшего отношения.

Проблема общения становилась особенно острой в период полового созревания. Неумение поддерживать отношения у мальчиков вело к онанизму. У девушек, особенно внешне привлекательных, складывалась пара­доксальная ситуация. Искренне считая себя дурнуш­ками, они радовались вниманию и ухаживанию, но из-за гиперсоциальности на более тесные контакты идти не решались. Отношения прекращались. После не­скольких таких циклов оставались одинокими или выходили замуж за высокомерных мужчин с садистс­кими наклонностями.

Образовательный ценз у больных этой группы по сравнению с другими был самым высоким. Все они занимали низшие должности, соответствующие их ква­лификации. Стремления занять более высокое положе­ние у них не было.

Семейная неустроенность здесь также была самой высокой. Всех находящихся в разводе партнеры броси­ли в самые трудные минуты их жизни. Чаще всего это случалось, когда они заболевали и не могли выполнять свои прежние обязанности. В процессе развода несли большие имущественные потери, избегая судебных раз­бирательств. Несколько больных построить семьи не смогли. Мужчины связывали это со своей робостью, боязнью сексуальной неудачи. Женщины жили инте­ресами семей своих братьев и сестер.

Признаки невротизма возникали очень рано. Лишь у одного они появились в период обучения в школе. Невротизм проявлялся подавленностью, тревожностью, неуверенностью. Отмечались также астенические реак­ции, депрессивно окрашенные.

Все больные до развития невроза страдали сомати­ческими заболеваниями в достаточно выраженной фор­ме, по поводу которых неоднократно лечились в поли­клиниках, стационарах и санаториях. Ретроспективный анализ показал, что уже тогда имела место невротичес­кая симптоматика, но она маскировалась соматически­ми расстройствами. Реакция больного на соматическое заболевание усиливала чувство ущербности. Минус в позиции «Я» закреплялся, а соматическая патология отходила на второй план задолго до развития невроза.

Причиной этой болезни больные считали лично-семей­ные и производственные конфликты, соматические заболевания, формально они признавали связь между сво­им личностным комплексом и болезнью, но истинных психологических механизмов последней не осознавали.

Таким образом, появление под влиянием воспитания минуса в «Я» приводит к развитию постоянного эмоци­онального напряжения, мешает налаживанию полно­ценных отношений, в результате чего больные становятся гонимыми. Каждая неудача способствует закреплению минуса в позиции «Я» и появлению его в позиции «ВЫ». Все это приводит к нарушению адаптации, рано возникают явления невротизма и защитные формы поведения. На одном из жизненных витков возникает соматическое заболевание, а затем (а иногда сразу) невроз. К моменту формирования последнего становятся выраженными астенические и депрессивные радикалы.

Клиника и лечение

Таблица 8

Основные клинические характеристики, методы лечения и его результаты при личностном комплексе «гадкого утенка»

В этой группе чаще всего отмечалась неврастения. Астенический синдром имел сложную структуру. Кро­ме астенической симптоматики, практически у всех боль­ных наблюдались подавленность, тоскливость, навязчи­вости, сенестопатии. В ряде случаев подавленность и тоскливость носили настолько выраженный характер, что синдром можно было типировать как астенодепрессивный. Особенностью депрессивных высказываний было то, что больные в своих бедах винили себя, судьбу, но не других. Обращала на себя внимание их покорность. Больные ставили перед врачом задачу подкрепить их силы, чтобы они могли дальше нести тот физический и психологический груз, который взвалила на них жизнь. В одном случае чрезмерная фиксация больного на сенестопатиях позволила определить синдром как астеноипохондрический. Лишь у одного больного астеничес­кий синдром условно можно было отнести к гипостенической форме.

При неврозе навязчивых состояний наблюдались канцерофобия и арифмомания. В спектре эмоциональ­ных расстройств преобладал депрессивный компонент, который подавлял чувство страха.

У одной бальной с истерическим неврозом была астазия-абазия, у другой – истерические гиперкинезы ли­цевой мускулатуры. Депрессивный компонент, выражен­ная астения, а также отсутствие признаков демонстративности, по-видимому, позволили предположить наличие органического заболевания головного мозга (эти больные длительное время наблюдались у невропатолога).

Сексуальная проблема занимала основное место в переживаниях 12 больных. У мужчин это были гипопотенция или психологическая неудовлетворенность сек­суальными отношениями. Женщины отмечали ту или иную степень фригидности, довольно часто тяготились сексуальной близостью, но неудовольствие свое парт­нером не высказывали, что было еще одним моментом, усиливающим чувство неполноценности и депрессив­ный фон.

Суицидальные высказывания имели место в 12 слу­чаях, у одного больного были суицидальные намерения, которые возникли после неудачи в сексуальных отно­шениях.

Личностный комплекс оказывал влияние на поведе­ние больных в процессе обследования и лечения. На приеме у врача они со смущенным видом садились на краешек стула, как бы извиняясь за то, что вынуждены отнимать время по пустякам. Рассказывая о своих не­приятностях, виновато улыбались, как бы приглашая врача посмеяться над их неприятностями. Жалоб предъ­являли немного – обычно одну-две. При этом создава­лось впечатление, что состояние легкое.

В процессе дальнейшего наблюдения выяснялось, что больные очень чутко реагируют на эмоциональное со­стояние врача. Это выражается в неосознанном поды­грывании последнему, демонстрации улучшения состояния, хотя такового нет. Если такой больной решит, что врач к нему не расположен, то может прекратить лече­ние. Поэтому больных с комплексом «гадкого утенка» лучше всего сразу помещать в стационар, не обманыва­ясь кажущейся легкостью состояния.

В стационар эти больные ложились неохотно, после длительных уговоров, так как считали себя «не настоль­ко больными, чтобы занимать койку» или боялись «под­вести» своих близких или сотрудников. Осваивались в отделении медленно, хотя сразу же находили людей, с которыми хотели бы подружиться. Инициативу в об­щении поддерживали с энтузиазмом. Стараясь сделать что-нибудь приятное партнеру, не замечали, как стано­вились назойливыми, и не понимали, почему вдруг но­вые знакомые прекращали с ним общение.

На занятиях групповой психотерапией больные были очень внимательны, все записывали, но в дискуссию на первых порах не вступали. Принципы общения усваивали хорошо, но применить их на практике долго не решались. Добиться от больных первого шага было трудно, но если он был удачным, они становились более активными.

Стратегией психотерапевтического подхода являлось преодоление минуса в позиции «Я». Как и в предыдущих группах, прямое воздействие на последнюю не подходи­ло. К моменту лечения больные уже знали, что обладают и привлекательной внешностью, и высоким интеллектом. Не всегда адекватной являлась здесь когнитивная терапия (из-за склонности больных обвинить себя).

Наиболее эффективными здесь оказались методики, особым образом организующие деятельность больного (воздействие на позицию «ТРУД»). Его делали участ­ником двух групп подряд. В первой он овладевал тео­рией общения и к концу работы начинал вести себя ак­тивно. Во второй группе, благодаря своей осведомлен­ности и приобретенным навыкам, больной становился лидером, так как к нему то и дело обращались с вопро­сами другие члены группы и получали толковые отве­ты. Постепенно поведение больного становилось все уверенней, спонтанней, что свидетельствовало о смене знака в позиции «Я».

Следует учесть, что позитивные изменения могут быть нестойкими. Поэтому в момент, когда они начи­наются, врачу необходимо активизировать индивидуаль­ную работу с больным. При этом можно давать ему такие задания, с которыми он с успехом справится: художнику –нарисовать схему, математику – провести расчеты, вла­деющему иностранным языком – уточнить перевод и т. п.

Несмотря на то, что в этой группе лечение было наиболее интенсивным, его непосредственный резуль­тат оказался самым низким.

Катамнестическое наблюдение показало, что улучше­ние состояния при полном выходе из болезненного со­стояния было достаточно стойким. Редукция психопа­тологической и соматовегетативной симптоматики со­четалась с глубокими позитивными личностными из­менениями, обеспечивающими больным социальный рост и благополучное устройство личной жизни (двое больных поженились). Но в ряде случаев лечение эф­фекта не дало. Все больные с полным выходом из болезненного состояния и со значительным его улуч­шением после основного лечения посещали КРОСС.

В качестве иллюстрации высказанных положений представлю следующее наблюдение.

Больной Я., 35 лет. Жалобы на утомляемость, потливость, подавленное настроение, раздражительность при общении с людьми. Половой акт не приносит удовлетворения, после него возникает чувство утомления и разбитости. В трудных ситуа­циях появляется навязчивый счет. Больной жизнь свою счи­тает бесперспективной из-за того, что нарушено общение и в личной жизни, и на работе. Чувствует себя никчемным чело­веком, люди, которых он уважает и ценит, относятся к нему снисходительно или же с презрением. Сам избавиться от тако­го состояния не может.

Из анамнеза. Родился в семье служащего (и мать и отец были геологами). Наследственность психопатологически не отягоще­на. Мать строгая, властная, доминировала в семье. Отец спо­койный, общительный, несколько педантичный. Старший брат (разница в 12 лет) с Я. практически не общался. Младший брат был любимцем матери. В связи с профессией родителей семья часто переезжала, а в воспитании детей большое участие принимала няня. Психическое развитие Я. шло нормально, но физически рос слабым и был полным. Избегал бывать на улице, так как там его дразнили и часто избивали. Предпочи­тал играть дома с младшим братом в ролевые игры. Когда между ними возникали конфликты, мать всегда становилась на сторону младшего. Уже в раннем детстве у Я. возникло чувство обиды и несправедливости. Боялся старшего брата, так как при недоразумениях Я. им пугали (брат же в это время учился в военном училище, дома не жил и Я. ничего плохого не делал). Мать держала Я. в строгости, приучала всегда говорить правду, добивалась абсолютного послушания, если не с помощью упреков, то с помощью слез. Я. был довер­чивым, контактным, но впоследствии стал нерешительным, неуверенным и пугливым, склонным к уединению и фантази­рованию.

В школе учился весьма посредственно, на уроках часто отвле­кался и мечтал. Учителями это расценивалось как отсутствие способностей и лень. За все школьные годы лишь два учителя с симпатией относились к Я. Любимым занятием было чтение книг, часто лепил разные фигуры из пластилина. К сверстникам тянулся, но общаться с ними не мог. Винов­ным считал себя, так как, с его точки зрения, ему не хватало мужества, храбрости, находчивости и т. д. Особенно угнетало то, что при оскорблениях и избиениях он никогда не мог оказать сопротивления, а только плакал. Дома ругали за пло­хую успеваемость. Все это усугубляло внутреннее одиночество. Девочек Я. особенно не любил и сторонился их, так как они дразнили особенно изощрённо. На насмешки болезненно реа­гировал, часто плакал прямо в классе, но никто не обращал на это внимания, ни в школе, ни дома. В возрасте 12-15 лет боялся выходить на улицу. Очень пере­живал, что «вместо того, чтобы развивать в себе черты муж­чины, я весь сжимаюсь, иду на поводу у людей с сильной волей, даже если они заставляли меня делать то, что вызывает у меня внутренний протест». Постепенно Я. начал презирать себя. В 14 лет Я. был жестоко избит ребятами своего возраста. Долго после этого переживал и потому, что избили, и потому, что не оказал сопротивления. Начал заниматься боксом, но был отстранен от занятий из-за близорукости. В 15 лет влюбился в девочку-одноклассницу. Считал себя не­достойным любви. Мысль о том, чтобы подойти к ней, вызывала у Я. ужас. А если кто-нибудь отзывался о ней плохо, он вместо того, чтобы стать на ее защиту, трусливо прятался и еще более укреплялся в презрении к себе. Мечтательность нарастала. В этот период начал заниматься мастурбацией. Стыдился это­го и еще более отдалялся от своих сверстников, считая себя неполноценным, уродом (объективно у Я. весьма привлека­тельная внешность). Появились рассеянность, головные боли, повышенная утомляемость, потливость, частые простуды, иногда возникала мысль о самоубийстве. Я. решил, что наступила расплат за мастурбацию. Давление со стороны родителей и учителей за плохую учебу и насмешки усилились. С большим трудом и с плохими оценками закончил восьмой класс. Летом немного отдохнул, вышеописанные явления астенического плана исчезли, да и суицидальные мысли. Был переведен в другую школу. Решил, что на ионом месте постарается учиться лучше. И действительно, в девятом классе успеваемость повысилась, впервые Я. ставили в пример другим. Угнетало то, что не мог отказаться от мастурбации. Однажды она не дала обычной разрядки, что очень напугало Я. Было это тог­да, когда он учился я десятом классе. Снова впал я панику, настроение стало подавленным, появились головные боли, рас­сеянность, безразличие ко всему, прерываемое приступами от­чаяния, ухудшилась успеваемость в школе. Родители не понимали, что происходят с Я; и усилили па него давление. Школу окончил с трудом. Стал еще более застенчивым, хотя и старался скрыть это за внешней развязностью. Особенно трудным было общение с женщинами, которые привлекали больного, были ему симпатичны. «Чтобы начать разговор с женщиной, каждый раз приходилось преодолевать внутри себя какой-то барьер». К врачам никогда не обращался, сама мысль об атом ужасала. После окончания школы никуда не поступал. С трудом прора­ботал год в геологической экспедиции. Я. должны были при­звать в армию, и он надеялся, что на врачебной комиссии на него обратят внимание и окажут помощь, но этого не произо­шло. Первый год службы прошел неплохо. Я. старался выполнять все распоряжения, и хотя уже тогда наблюдались астени­ческие явления, с обязанностями справлялся. За образцовое несение службы Я. назначили командиром отделения и при­своили ему звание сержанта. Довольно быстро после этого ухудшились отношения и с командиром, и с подчиненными. Подчиненных он должен был заставлять делать упражнения, которые из-за физической слабости сам не мог выполнить. Командир был недоволен его «мягкостью и нетребовательнос­тью». Я. считал свое положение отчаянным. Временами возникала мысль навязчивого характера взять ночью автомат и убить командира, а потом себя. К концу службы заболел язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечился в гос­питале. Для того чтобы заглушить душевную боль, иногда напивался, холя всегда чувствовал отвращение к алкоголю. После демобилизации, в возрасте 23 лет, поступил в строитель­ный институт на архитектурный факультет, желая самоутвердиться при помощи интеллектуальной деятельности. Однако жил с оглядкой на мнение посторонних, не совершал многих действий, которые требовали его нравственность, мировоззре­ние, и мучился, чувствуя себя предателем по отношению к себе и близким. Постоянная неудовлетворенность собой, чувство одиночества были для него мучительными. Долго встречался с девушкой, которую знал с детства, но не решался объясняться, так как из-за занятий онанизмом счи­тал себя неполноценным. После того как они как-то через год после ухаживаний поцеловались, Я. решил, что обязан на ней жениться, хотя к этому времени уже охладел несколько к своей избраннице. Несмотря на это, вскоре после поступления в институт он все-таки женился на этой девушке против воли своих родителей. Из-за учебной нагрузки, не налаженных от­ношений в семье, конфликтов с родителями, самоукоров боль­ной все время чувствовал себя уехавшим. Даже половая жизнь, о которой он раньше мечтал, не вызывала должного удовле­творения, а только усиливала астению. После рождения ребен­ка пришлось начать работать, так как родители помощи не оказывали. Скандалы в семье, где все предъявляли больному претензии, стали отрицательно сказываться на учебе. От со­курсников из-за всего этого находился как-то в стороне. По­стоянно беспокоило чувство одиночества и вины. В институте была группа студентов, которая относилась к ар­хитектурной элите. Больной тянулся к ним и в то же время боялся вступать с ними в общение. В их кругу вел себя прини­женно и более остро ощущал свою неполноценность, хотя они, как он потом понял, никакого высокомерия не проявляли. Постепенно отношения с этой группой студентов наладились. Состояние бального несколько улучшилось, он даже неожиданно для себя написал хороший диплом, так как имел хорошие способности, ничем не хуже, чем у элиты. После окончания института как профессионал поверил в себя но проблем это не решило. Семейная жизнь расстроилась окончательно: жена устраивала ссоры на лестничной клетке, стараясь сформиро­вать общественное мнение о больном как о скандалисте, кото­рый может избить жену. В конце концов они разошлись. Во время волнения эпизодически наблюдались ощущения нехват­ки воздуха, сердцебиения, перебои в сердце, сопровождавшие­ся тревогой. Успокаивался, расхаживая взад и вперед по ком­нате. Неприятности продолжались, так как они с женой жили в одной квартире.

Более или менее хорошо чувствовал себя, когда было много интересной работы. Если же вдруг она заканчивалась и появ­лялось время для отдыха, накатывали размышления о неудав­шейся жизни, возникали подавленность и чувство безысход­ности. Иногда не было сил для выполнения работы. Решил укрепить себя при помощи спорта. Много бегал, занимался гантелями. И, действительно, закалился, стал бодрее, исчезли сердцебиения. К этому времени Я. был призван в армию повторно, где вновь развилась выраженная астения. После демобилизации ушел жить к отцу, с которым отношения тоже не сложились, хотя Я. старался к нему приладиться. Чувство­вал себя подавленным, усталым, попытки устроить личную жизнь успеха не имели, так как интимные отношения утомля­ли еще больше. Временами возникали навязчивости (воспо­минания, размышления о неудавшейся жизни и счет). Попы­тался найти себе друга-покровителя, который бы его понимал, но если с кем-то и сходился, то человек этот обычно не считал­ся с его мнением, часто оскорблял, так что усталость, подавлен­ность нарастали, ухудшился сон. Спортом заниматься не мог. В 34 года впервые обратился к психиатру. Лекарственное ле­чение (принимал разнообразный спектр транквилизаторов) эффекта не дало. Начал заниматься в психотерапевтической группе. Улучшение было незначительным. Когда лечение было прервано, состояние ухудшилось. Из-за нарушенных отноше­ний с другом ушел на другую работу, которая не носила твор­ческого характера, что еще более угнетало Я. К астенодепримированной симптоматике прибавились танатофобия, что еще более усиливало астению и подавленность. Появились сердцебиение и потливость. В это время направлен на лечение в клинику.

Соматический статус. Органической патологии нет.

Неврологический статус. Черепно-мозговые нервы без патологии, сухожильные рефлексы слегка оживле­ны, равномерны. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Имеется легкий тремор пальцев рук, легкий гипергидроз рук и ног.

Психический статус. В месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности ориентирован пра­вильно. В отделении в первые дни держался обособлен­но. С больными сам активно не общался, но общение поддерживал охотно, становясь даже несколько назой­ливым. Много времени проводил за чтением литерату­ры по своей специальности. По утрам с чрезмерной интенсивностью занимался физкультурой. Режима не нарушал, старался быть предупредительным с персона­лом, за внешностью своей следил. Чувствуя к себе инте­рес со стороны врача, охотно, с подробностями расска­зывал о себе. В процессе беседы заметно оживлялся. Речь логичная, модулированная. Жизнь больному ка­жется бесперспективной из-за того, что не удается от­регулировать межличностные контакты. Беспокоит оди­ночество. Хотел бы иметь хорошего друга, перед которым бы преклонялся, мечтает о преданной женщине, которая бы его понимала. Очень рад, что встретил вни­мательного врача, которому впервые в жизни смог рас­сказать о своих переживаниях. Испытывает постоянную тревогу, которая усиливается при малейших психологи­ческих затруднениях, и в то же время теплится надежда, что все образуется, что устроится на работу, где будет умный, чуткий начальник. Семейная жизнь кажется менее перспективной.

Лабораторные исследования. В крови – реакция стресса (П-5, С-69, Л-18, М-6).

Анализ случая. Мать больше любила младшего сына. Столкновения с братом и матерью всегда кончались для больного плачевно. Такая ситуация способствовала фор­мированию минуса в позиции «Я». Воспитание шло в основном в стиле «преследователя», где доминировал мотив повышенной моральной ответственности. Мать для больного была достаточно авторитетной, и больной стремился всячески ей угодить, не возникало вражды и к остальным членам семьи. Следовательно, в позиции «ВЫ» был плюс. Такое положение привело к тому, что с раннего детства больной находился в состоянии эмоционального напряжения, основной составляющей последнего была тревога, на фоне которой впоследствии развились страхи. Защитные механизмы – мечтательность и фантазирование.

Попытки приобрести друзей на стороне успеха не имели. Тем не менее больной все неудачи в общении относит на свой счет. Несмотря на обилие неудач, он пытается наладить новые контакты, надеется на них. Таким образом, можно сделать вывод, что в позиции «ОНИ» тоже имелся плюс. Уже в раннем детстве у боль­ного наблюдалось большое количество невротических реакций, а каждая новая неудача делала минус в пози­ции «Я» более выраженным. Творческий компонент в деятельности больного (лепка в детстве, работа архитек­тора) также являлся компенсаторным механизмом и не способствовал решению проблем больного.

Таким образом, личностный комплекс больного та­ков: «Я-, ВЫ+, ОНИ+, ТРУД+». Дальнейшее течение жизни подтверждает это.

В пубертатном периоде, когда возникло сексуальное влечение, самооценка больного начинает падать еще больше из-за неумения общаться с противоположным полом. Мастурбация в течение некоторого времени ком­пенсировала нереализованные сексуальные влечения, но еще более усугубила минус в позиции «Я». К тревогам и страхам, которые составляли эмоциональный фон, прибавилось постоянно подавленное настроение. После того как больной не получил разрядки после мастурбации, появилась достаточно выраженная астеническая симптоматика (утомляемость, рассеян­ность, падение работоспособности, головные боли, потливость и т.п.), которая еще более усиливала тревогу, подавленность и неуверенность в себе. На этом фоне стали возникать различные навязчивости.

Несмотря на наличие невротической симптоматики и личностные особенности, в социальной среде боль­ной был достаточно адаптирован. Учился, работал, слу­жил в армии. Таким образом, личностные особенности больного не выходили за рамки психастенической ак­центуации. Психопатологический синдром, который был стержневым, был типирован как астенический, ко­торый от одного жизненного цикла к другому услож­нялся и дополнялся новыми симптомами (сенестопатии, истерическая одышка, разнообразные навязчивос­ти, тоскливое настроение, страхи). Моментами, которые декомпенсировали больного, были развод с женой, не­удовлетворительные отношения на работе, нестойкость вновь возникающих отношений.

Сложная структура синдрома вызывала известные затруднения в постановке диагноза. Однако ведущим синдромом был астенический, поэтому был поставлен диагноз – протрагированный астенический невроз.

Лечение. Хороший контакт с больным позволил при­нять решение о том, что от психофармакологических средств воздержаться, тем более что эмоция интереса возникала достаточно легко. Сам факт стационирования и, следовательно, снятия рабочей нагрузки должен был положительно сказаться на астенических проявлениях. Поэтому лечение решено было ограничить психотерапевтическим воздействием и вызыванием адаптивных реакций тренировки или активации при помощи инсулина.

Стратегической целью психотерапии была коррек­ция личностного комплекса для достижения плюсов в позиции «Я». Поскольку имела место тенденция к развитию минусов в позиции «ВЫ» и «ОНИ», упор был сделан на позицию «ТРУД». С больным регулярно про­водились индивидуальные психотерапевтические бесе­ды с использованием техники когнитивной терапии и сократического диалога, он также участвовал в работе психотерапевтической группы. Особенно интересны были больному трансактный анализ, а также игровые формы занятий. Больной довольно быстро познакомил­ся с членами группы и продолжал с ними общение вне занятий. Здесь проявилась особенность больного: чем больше ему нравился человек, тем труднее ему было с ним контактировать. В индивидуальных беседах его уда­валось настроить на то, что следует спокойно относить­ся к неудачам в общении, рассматривать их как трени­ровку и даже прогнозировать их.

В первые дни настроение больного часто менялось от восторженного, когда ему удавалось, применив техни­ку трансакгного анализа, добиться полноценного обще­ния с каким-либо членом группы, до тоскливого при не­удачах. Постепенно эти размахи становились все меньше.

Однако после завершения работы группы основная симптоматика держалась. Тогда бальной был задержан в стационаре и включен в новую группу, где в связи со своей компетентностью сразу стал лидером. Это лидер­ство было поддержано психотерапевтом. Со всеми во­просами участники группы стали обращаться к боль­ному. Настроение у него стало приподнятым. «Никогда я не думал, что смогу так общаться и даже управлять людьми». Стал адекватно оценивать свою внешность. Овладел аутогенной тренировкой, прошли раздражи­тельность, утомляемость, больной почувствовал прилив сил, стал живым, общительным. По-деловому индиви­дуально с врачом или в группе обсудил свои жизненные проблемы. Понял, что напрасно поменял место работы.

В клинике подружился с больной своего возраста, у ко­торой был астенический невроз с астенодепрессивным синдромом, развившимся после развода с мужем. У боль­ного к моменту выписки полностью исчезли психопа­тологическая симптоматика, он переосмыслил отноше­ние к себе и окружающим, понял, почему у него не скла­дывались отношения с людьми. В хорошем состоянии был выписан из клиники.

Катамнез. После выписки Я. продолжал активно посещать психотерапевтическую группу при консульта­тивной поликлинике. В соответствии с разработанным на группе сценарием устроился на прежнюю работу, причем изменения, которые произошли в нем, настоль­ко поразили руководство, что он сразу получил более высокую должность, а вскоре получил еще одно повыше­ние, став руководителем группы, хотя ранее мечтал толь­ко о том, чтобы его начальником был понимающий его человек. Стали равноправными отношения с теми со­трудниками, которые ранее относились к нему прене­брежительно. Мягко и грамотно избежал попытки пси­хологического подавления. Женился на женщине, с ко­торой познакомился в клинике. Психологическая гра­мотность обоих в вопросах секса, полученная на груп­повых занятиях, и взаимное расположение друг к другу сделали их семейную жизнь счастливой. Кроме психо­терапевтической группы, Я. посещал лекции и занятия в КРОССе, причем руководители групп использовали его как помощника. У себя на работе стал арбитром, когда возникала конфликтная ситуация между сотрудниками.

Однако больной отмечает, что иногда, когда на рабо­те создается сложная ситуация, в первый момент могут возникнуть переживания, подобные тем, которые были во время болезни, но выраженность их и продолжительность незначительны. Довольно быстро находит выход из ситуации или начинает относиться спокойно к тней, если понимает, что изменить ее нельзя. Понимает необходи­мость систематической психологической работы над собой.

Имеется благоприятная динамика при проведении экспериментально-психологического исследования. Тест Т. Лири через три месяца после выписки: фактор доминирования в оценке своего «Я» – 0,7; фактор доброжела­тельности в оценке своего «Я» – 0,3. Тест неоконченных предложений показал, что заметно улучшилось отношение к некоторым параметрам. Так, супружеская жизнь кажется возможной, счастливой и необходимой, а жизнь меняется. Когда приближается начальник остается спокойным. Люди, превосходство которых он признает, вызывают уважение, а не преклонение, уменьшилось чувство вины, взгляд на будущее стал более оптимистичным.

Таким образом, в результате лечения и последующе­го посещения психогигиенических мероприятий у боль­ного не только ликвидировалась психопатологическая симптоматика, но и изменился личностный комплекс, в котором позиция «Я» получила плюсовое содержание, что нормализовало систему отношений, привело к социальному и личностному росту больного.

Сравнительный анализ характерологических особен­ностей указывает на снижение уровня тревоги, неудов­летворенности, внутреннего напряжения. Если при пер­вом исследовании больной был в основном ориентиро­ван на собственные убеждения, очень болезненно вос­принимал попытки вторжения в свой внутренний мир, считался с мнением весьма ограниченного круга лиц, а каждую неудачу воспринимал как крах надежд, то в на­стоящее время, хотя и сопротивляется давлению со сто­роны окружающих и требует личностной независимос­ти, но стал более доверять чужому мнению, с большей критикой относиться к собственным убеждениям.

Будучи одарен богатым воображением и впечатлитель­ностью, Я. по-прежнему не терпит однообразия и заурядности. В меньшей степени выражены эгоцентризм, обидчивость. Если прежде, сталкиваясь с непониманием, глубоко и длительно страдал, то теперь стал более терпим к мнению близких людей и добивается их уважения и признательности, корректируя собственное поведение.

Вместе с тем и сейчас остается неудовлетворенность и неуверенность в себе, интровертированность, опреде­ленная напряженность в межличностных контактах, склонность к депрессивно-тревожному реагированию, хотя выраженность ее значительно снизилась.

1. Личность и судьба

Больные со стабильными личностными комплек­сами с плюсом в позиции «Я» иногда могут действо­вать так, как действуют личности с минусом в позиции, и наоборот. Но, во-первых, такие моменты бывают редко, во-вторых, они не определяют ни общего стиля жизни, ни стереотипов поведения, ни системы отно­шений, которая формируется в соответствии с лич­ностным комплексом, ни основных событий жиз­ненного пути больных.

Суть же нестабильного личностного комплекса в том, что нестабильность является его постоянным свойством. В зависимости от ситуации, ее оценки (часто неосознанной) в одних случаях больной ведет себя так, как личность с «Я+», в другой – как с «Я-». Больные становятся стабильными в своей неста­бильности. Такая нестабильность в позиции «Я» влияет на другие позиции. При «Я+» эти больные ведут себя так, как лица с комплексом «творческого высокомерия», при «Я-» отмечаются черты, харак­терные для комплекса «гадкого утенка». В позиции «ТРУД» чаще прослеживается тенденция к минусу. Общую формулу комплекса можно записать следу­ющим образом:

Я+, ВЫ-, ОНИ+, ТРУД-

Я-, ВЫ+, ОНИ-, ТРУД+

Приведу один пример.

Большой Н., 39 лет. Диагноз – невроз навязчивых состоянии. В течение многих лет преклонялся перед своим начальником, который относился к нему с пренебрежением. В общении с начальником робел, с друзьями, которых считал по достоинствам ниже себя, был несколько высокомерен. В молодости так сильно влюблялся в женщин, что при общении с ними становился скованным, неинтересным, не мог добиться взаимности. Встречался с теми, кому нравился сам. В этих случаях был смел, раскован, но длительной привязанности к этим женщинам не возникало.

Больные знают, что им нужно, но не могут этого до­биться. Стремясь к общению с одними лицами, обща­ются с другими. Любят одних – вступают в брак с други­ми, занимаются одним – хотят заниматься другим. Боль­ные всегда испытывают неудовлетворенность сущест­вующим положением (отсюда ощущение временности происходящего), но ничего не предпринимают для его изменения. В качестве защитного механизма чаще все­го выступает рационализация. Такая двойственность приводит к выраженному фоновому эмоциональному напряжению со значительным удельным весом тре­воги.

У одной части больных с сильными внутренними за­претами в кризисные ситуации появляется соматовегетативная симптоматика, выраженность которой настоль­ко значительна, что психопатологическая симптомати­ка принимается за вторичную.

Другая часть больных прибегает к приему алкоголя, который на время гасит эмоциональное напряжение.