Вопрос 72 Эндометриоидные гетеротопии. Определение понятия. Теории возникновения эндометриоза. Классификация, клиника внутреннего эндометриоза.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 14
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
Скачиваний: 0

Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) — заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки.

Теории возникновения эндометриоза
Транслокационная теория (имплантаиионная) рассматривает возможность развития
эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, перенесенных ретроградно с менструальными выделениями в брюшную полость и распространившихся на различные органы и ткани. Имплантация клеток эн дометрия и дальнейшее его развитие может осуществляться только при дополнительных условиях: когда клетки эндометрия обладают повышенной способностью к адгезии и имплантации и когда есть нарушение гормональной и иммунной системы.
Теория шкше триального происхождения рассматривает возможность развития
эндометриоидных гетеротопий из элементов эндометрия, смещенных в толщу стенки
матки. Доказано, что внутриматочные медицинские манипуляции (аборты,
диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, ручно е обследование ее
полости после родов, кесарево сечение, энуклеация миоматозных узлов и др.)
способствуют непосредственному прорастанию эндометрия в стенку матки, приводя к развитию внутреннего эндометриоза тела матки. При гинекологических операциях
элементы эндометрия могут также с током крови и лимфы распространиться в другие органы и ткани. Лимфогенный и гематогенный пути распространения приводят к развитию эндометриоза легких, кожи, мышц.
Эмбриональные и дилонтогеметичеекие теории рассматривают развитие эндометриоза из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы и, в частности, эндометрий. Обнаружение клинически активного эндометриоза в молодом возрасте и частое его сочетание с аномалиями половых органов, органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта подтверждают справедливость эмбриональной или дизонтогенетической концепции происхождения эндометриоза.
Мшшшастическая концепция. Согласно этой гипотезе, эндометриоз развивается в
результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.
Допускается возможность превращения в эндометриоподоб- ную ткань эндотелия
лимфатических сосудов, мезотелия брюшины и плевры, эпителия канальцев почек и
других тканей.
Из многочисленных факторов, способствующих развитию и распространению
эндометриоза, следует выделить гормональные нарушения и дисфункцию иммунной
системы. Гормональные нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных очагов, а лишь являются предрасполагающими условиями для возникновения патологического процесса. У пациенток с эндометриозом отмечены наличие несистематических пиков ФСГ и Л Г, а также снижение базального уровня секреции прогестерона; отмечается развитие синдрома лютеинизации фолликула.
Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) — прорастание эндометрия в мышечную оболочку матки. Классификация (внутренний — тело матки, перешеек, интерстициальный отдел маточных труб).

Симптомы эндометриоза

Вопрос 73.

Гонорея-инфекционное заболевание, вызываемое грамм негативным диплококком Neisseria gonorrhoeae, расположенный внутриклеточно в лейкоцитах и клетках цилиндрического эпителия. Под влиянием химиопрепаратов или при хроническом течении образуются L-формы гонококков. Классификация. По МКБ X: гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений;гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями;гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза. Далее формулируется полный топический диагноз (цервицит, уретрит, цистит, бартолинит, аднексит, пельвиоперитонит).

Клиническивыделяют гонорею свежую (давностью до 2-х месяцев) - острую, подострую, торпидную, а также хроническую (давностью больше 2-х месяцев). По степени распространения различают две формы гонореи: 1) нижнего отдела мочеполовых органов и 2) восходящую.

Границей между нижним и верхним отделами является внутренний зев шейки матки. К первой форме относится гонорея уретры, парауретральных ходов и крипт, вульвы, влагалища, больших вестибулярных желез и шейки матки (эндоцервикс). Восходящей считается гонорея, распространившаяся на матку (в основном эндометрий), маточные трубы, яичники и тазовую брюшину.

Гонорейный уретритпротекает с маловыраженными клиническими проявлениями даже в острой стадии заболевания. Основная жалоба — частое мочеиспускание, Боли и жжение в его начале. При осмотре обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения, нередко содержащие гонококки. Диагноз гонорейного уретрита ставится на основании клиники и обнаружения гонококков в отделяемом уретры.

Гонорейный вульвит и вестибулитразвиваются вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Эти патологические процессы бывают лишь изредка у девочек, беременных и женщин в постменопаузальном периоде. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов и обильные разъедающие выделения, В острой стадии заболевания выражены гиперемия тканей и отек вульвы: малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются, поражаются многочисленные крипты и железы, выстланные цилиндрическим эпителием. Острые явления стихают через 5—б дней. Гонорейный бартолинитобычно является вторичной локализацией гонорейной инфекции в результате попадания выделений из уретры и цервикального канала. Сначала патологический процесс поражает выводные протоки (каналикулит) бартолиновых желез, что проявляется гиперемией вокруг их наружных отверстий («гонорейные пятна») и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия проток заполняется патологическим секретом с образованием флюктуирующей опухоли, с нагноением которой образуется так называемый ложный абсцесс бартолиновой железы. В нижней трети вульвы с одной или обеих сторон определяется крайне болезненная опухоль, которая иногда выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы; кожа над ней отечна, гиперемирована, но подвижна.

Гонорейный кольпитвстречается редко в связи с наличием многослойного плоского эпителия и кислой реакцией влагалищного содержимого. Заболевание наблюдается в отдельных случаях у детей, при беременности, инфантилизме и в период менопаузы. Чаще развивается вторичный кольпит под влиянием отделяемого, истекающего из верхних отделов полового тракта. Симптоматика и клиническое течение данного заболевания существенно не отличаются от неспецифического кольпита.

Гонорейный эндоцервицитявляется наиболее частым заболеванием гонорейной этиологии. Цилиндрический эпителий слизистой цервикального канала, щелочная среда и глубоко ветвящиеся железы создают благоприятные условия для длительного пребывания и вегетации гонококков. Характеризуется выраженной воспалительной реакцией нередко со множественными перигландулярными инфильтратами и даже микроабсцессами. При свежем остром процессе больные предъявляют жалобы на обильные выделения из влагалища, иногда непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки обычно отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована и легко кровоточит при дотрагивании. Вокруг наружного зева отмечается ярко-красный ободок, из него вытекают слизисто-гнойные выделения.

Диагностикаоснована на данных анамнеза, объективного исследования и применения лабораторных методов. Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериологический и бактериоскопический, направленные на выявление возбудителя. Используют бактериоскопический (основной), культуральный и серологический методы исследования. Забор материала для бактериоскопического исследования производят из канала шейки матки, уретры (парауретральных ходов), наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез и прямой кишки. При отрицательных результатах бактериоскопического исследования, но анамнестических и клинических признаках гонореи используют культуральный метод выявления. Микроскопические исследования: выявление гонококков, в исследуемом материале окрашенном эозином и метиленовым синим или по методу Грамма. При острой гонорее обращают внимание на:Отсутствие или малое количество нормальной микрофлоры;Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, обычно не разрушенных;Наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри клеток – фагоцитов.Культуральное исследование: выделение и идентификация гонококка в культурах (шоколадный агар). Молекулярно-биологические: полимеразная цепная реакция (ПЦР). Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно проводить сразу после менструации. У девочек исследуются выделение из уретры, влагалища, прямой кишки.

Лечение. Лечению подлежат половые партнеры. Основное место принадлежит антибиотикотерапии. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны. Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из следующих антибиотиков: Цефтриаксон 250мг в/м однократно; Азитромицин 2г внутрь однократно; ципрофлоксацин 500мг внутрь однократно; цефиксим 400мг внутрь однократно; спектиномицин 2г в/м однократно. Альтернативные схемы: офлоксацин 400 мг внутрь однократно; цефозидим 500 мг в/м однократно; канамицин 2,0 г в/м однократно; амоксициллин 3,0 г внутрь + клавулановая кислота 250 мг + пробеницид 1,0 г однократно внутрь; триметоприм 80мг 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд. Если есть осложнения: цефтриаксон 1г в/м или в/в каждые 24ч в течении 7 дней;спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12ч в течении 7 дней. Терапия проводится не менее 48ч после исчезновения клинических симптомов. После-лечение продолжают препаратами: ципрофлоксацин 500мг внутрь каждые 12 ч; офлоксацин 400мг внутрь каждые 12ч. С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавить один из антибиотиков: азитромицин 1,0г внутрь однократно; доксициклин 100мг 2 раза в день в течении 7 дней. При ассоциации с трихомониазом обязательно назначают антипротозойные (метронидазол, тинидазол). Беременные женщины и дети, у которых выявлена гонорея, лечатся по схемам осложненной гонореи препаратами цефалоспоринами.

Вопрос 75

Миома матки - доброкачественная опухоль, возникающая при нарушении гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Показания к хирургическому лечению зависят от ряда факторов. Объем операции определяется возрастом больной, наличи­ем технических возможностей для выполнения консервативного хирургического вмешательства, расположением, размерами миоматозных узлов, их количеством, целесообразностью сохранения репродуктивной функции, наличием сопутствующей гинеко­логической и экстрагенитальной патологии.

Выполняемые объемы операций при миоме матки: экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки, консервативная миомэктомия, удаление шеечного или родившегося узла трансвагинальным доступом.

Консервативное лечение миомы матки проводится при отсутствии показаний к операции или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (тяжелая экстрагенитальная патоло­гия).

Показаниями к хирургическому лечению опухоли матки явля­ются:

- быстрый рост миомы матки;

- большие или гигантские размеры опухоли;

- мено-, метроррагии, приводящие к анемизации больной;

- нарушение функции смежных органов;

- осложненное течение миомы матки (нарушение питания узла, некроз узла, рождающийся миоматозный узел, перекрут ножки субсерозного узла);

- субмукозная (подслизистая) миома матки;

- наличие болевого синдрома;

- бесплодие, вызванное миомой матки;

- подозрение на злокачественное перерождение опухоли;

- неэффективность консервативного лечения;

- атипичное расположение миоматозных узлов (интралигамен-тарное с болевым синдромом и нарушением функции почек, ше­ечное);

- сочетание миомы матки с другими патологическими изме­нениями половых органов (аденомиоз, гиперплазия эндометрия, опущение и выпадение матки).

Вопрос 76. Миома матки. Консервативная терапия.

Пациенткам показано динамическое наблюдение у гинеколога с обязательным ультразвуковым
контролем 1 раз в год. Больным дают рекомендации, направленные на профилактику
дальнейшего роста миомы и регуляцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковых
взаимоотношений. Пациенткам рекомендуют избегать тепловых процедур, им нельзя
загорать на солнце и в солярии. Миома может увеличиться вследствие массажа и физиотерапии по поводу соматических заболеваний. С целью регуляции менструальной функции
рекомендуется витаминотерапия по фазам менструального цикла (фолиевая кислота и
витамины группы В в 1-ю фазу и витамин Е, аскорбиновая кислота — во 2-ю фазу) или
использование гормональных контрацептивов. Предпочтительны монофазные эстрогенгестагенные препараты и низкодозированные гестагены.
Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или для
обратного развития опухоли, лечения менометрорра- гий и анемии. С этой целью
назначают прогестагены: норэтистерон, ли- нэстренол, медроксипрогестерон. Под
действием этих препаратов миома и соответственно матка уменьшаются в среднем на 1—2
нед беременности;
уменьшается кровопотеря при менструации и нормализуется уровень гемо глобина. В
репродуктивном возрасте прогестагены назначают циклически с 16 -го по 25-й день
менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6—24 мес. Как правило,
клинический эффект удается получить при миоме, не превышающей 8 нед
беременности. У пациенток перименопаузального возраста целесообразно
использовать прогестагены в непрерывном режиме в течение 6 мес, тем самым
способствуя медикаментозной атрофии эндометрия и наступлению менопаузы. Для
создания медикаментозной менопаузы применяют также антигестагены — гестринон.
Для лечения миомы матки в настоящее время апробирован антигестаген мифепристон
(Ru486), однако еще не отработаны дозы препарата и сроки лечения.
На рост миоматозных узлов влияют a-ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин и
др.). Под действием а-ГнРГ возможно уменьшение объема миоматозных узлов до 55%.
Однако после прекращения приема препарата и восстановления менструальной
функции у ряда больных начинается экспансивный рост миомы с признаками
нарушения ее питания. Использование a-ГнРГ целесообразно у пациенток
перименопаузального периода, поскольку обусловливает стойкую редукцию
стероидогенеза, наступление менопаузы и, как следствие, купирование патологических
симптомов миомы матки.
Агонисты ГнРГ используют для предоперационной подготовки к миомэк- томии.
Под воздействием а-ГнРГ структура миоматозного узла становится более плотной,
снижается интра- и перинодулярный кровоток. Снижение внутриопухолевого
кровотока, а также уменьшение миомы и плотности миометрия вокруг миоматозных
узлов максимально выражены после 2—3 инъекций препарата. При более длительном
курсе гормональной подготовки (ввиду прогрессирующей редукции артериального
кровотока) возможны деструктивные и некробиотические процессы в миоматозных
узлах, затрудняющие миомэктомию. Агонисты ГнРГ могут изменить топографию
интерстициально-субмукозных узлов. Последние мигрируют в сторону полости матки,
а интерстициально-субсерозные узлы вследствие уменьшения интерстициального
компонента становятся более доступными для миомэк- томии.
Использование a-ГнРГ позволяет облегчить проведение миомэктомии и
гистерэктомии у 76% больных из-за уменьшения матки и объема миоматозных узлов.
При миомэктомиях после гормональной подготовки кровопотеря уменьшается на 35—
40%.
С целью предотвращения менометроррагий и роста миомы применяют внутри
маточную гормональную систему «Мирена» \ содержащую капсулу с левоноргестрелом
(прогестаген). «Мирену»4 вводят на 5 лет, она обеспечивает регулярное поступление
левоноргестрела в полость матки и местное действие на эндометрий и миометрий с
минимальными системными эффектами. Менструации становятся скудными, в ряде
случаев наступает медикаментозная аменорея. Однако данный метод лечения может
быть предложен пациенткам с размерами матки, не превышающими 6—8 нед
беременности. Использование «Мирены»4 противопоказано при субмукозной миоме,
хронических воепалительных заболеваниях репродуктивной системы, фоновых
процессах на шейке матки, а также у пациенток с абсолютными показаниями к
оперативному лечению.