ДМК климактерического периода. Патогенез, лечение.
Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений в функциональном состоянии гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается прежде всего в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к увеличению продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии. В результате всего этого развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз), резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.
Состояние больных при пременопаузальном дисфункциональном маточном кровотечении определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений, дисфункциональные маточные кровотечения у женщин 45-55лет протекают тяжелее, чем в другие возрастные периоды.
Лечение пременопаузальных кровотечений:
1. Остановка кровотечения – раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки.
2. Удаление матки:
- абсолютное показание – сочетание дисфункционального маточного кровотечения с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза матки, подслизистой миомой матки;
- относительное показание – сочетание дисфункционального маточного кровотечения в рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, клинически выражены сахарным диабетом, артериальной гипертензией.
3. Подавление менструального цикла (использование гестагенов):
- женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают инъекции оксипрогестерона капротана по 1-2 мл 12,5% раствора внутримышечно на 14-й, 17-й и 21-й дни после выскабливания, затем в эти же дни “менструального цикла” в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5-10 мг внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, а затем в эти же дни “менструального цикла” в течение 4-6 дней;
- женщинам старше 48 лет назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев;
- при выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях к оперативному лечению применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в наделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого же раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев.
4. Криодеструкция эндометрия и подлежащих слоев эндометрия на глубину 4мм (при гиперплазии эндометрия). Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью.
5. Мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений:
- питание с ограничением жиров, углеводов, жидкости, поваренной соли при нормальном содержании белков;
- прием пищи не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения;
- прием гипохолестеринемических, гиполипопрогенемических, липотропных препаратов, витаминов С, А, В6.
Вопрос 41
123. Хорионэпителиома. Клиника, диагностика, лечение, прогноз.
Хорионэпителиома представляет собой наиболее злокачественную опухоль, развивающуюся из элементов хориона. Хорионэпителиома растет в виде узла, располагающегося чаще в верхней половине тела матки, нередко в одном из углов ее. Хорионэпителиома возникает чаще после пузырного заноса, реже-после аборта или родов. Клиника хорионэпителиомы
Для хорионэпителиомы характерны кровянистые выделения из матки или влагалища различной интенсивности. Позже, а иногда и одновременно появляется боль внизу живота или других участках тела (при метастазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела (септическое состояние в результате присоединения инфекции, чаще стафилококка), головная боль, рвота, тошнота, кашель с мокротой или сухой. Диагностика хорионэпителиомы основывается на данных: 1) анамнеза: кровянистые выделения из матки, появляющиеся после удаления пузырного заноса, после аборта или родов, тошнота, рвота, нередко выделение молозива, боль внизу живота, кашель, высокая температура тела; 2) гинекологического исследования: цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, ее разрыхление. При наличии метастазов во влагалище последние выступают в просвет влагалища в виде «темно-синего глазка» различной величины. Метастазы могут быть единичными или множественными. Матка различных размеров (от нормальной до 16-18 недель беременности), неравномерной консистенции, бугриста (внутристеночное расположение опухолевых очагов), подвижна, безболезненна
Кровянистые выделения, появляющиеся в различные сроки после удаления пузырного заноса, аборта или родов, являются прямым показанием к выскабливанию слизистой оболочки матки; 3) гормонального исследования: определение хорионического гонадотропина, что является наиболее достоверным тестом в диагностике заболевания. Реакции Ашгейма - Цондека и Галли - Майнини позволяют определить количество экскретируемого гормона не менее 1700-2500 ME в 1 л мочи. При меньшей биологической активности опухоли эти реакции несостоятельны, что следует учитывать при гормональном контроле во время лечения и последующего диспансерного наблюдения. 4) рентгенологического исследования: учитывая частое метастазирование хорионэпителиомы в легкие, при подозрении на хорионэпителиому необходима рентгенография легких. Метастазы могут быть солитарными, единичными или множественными, пневмониеподобными или в виде «снежной пурги»; 5) пневмогинекографии: увеличение и смещение матки, деформация ее полости, иглообразные или булавовидные выпячивания контуров, импрегнация стенки матки контрастным веществом или локальное истончение ее, нарушение проходимости маточных труб. Увеличение тени яичников указывает на наличие лютеиновых кист; 6) ангиографии: асимметрия, извилистость и расширение маточных артерий, расширение и деформация внутристеночных сосудов, контрастирование мелких сосудов, капилляров и сосудистых полостей, наличие артерио-венозных анастамозов, задержка контрастного вещества в опухоли, расширение дренирующих вен. Ангиография в динамике позволяет судить об эффективности консервативного лечения и регрессе опухоли; 7) цитологического исследования: результат часто положительный при аспирации содержимого полости матки и отрицательный при аспирации содержимого влагалища; 8) гистологического исследования соскобов из матки - основного метода диагностики. Следует помнить, что при внутристеночном или подсерозном расположении опухоли гистологическое исследование соскоба полости матки может быть ложноотрицательным.
9) радиоизотопного исследования, проводимого в основном с целью топической диагностики поражения печени и почек.
Лечение хорионэпителиомы
Лечение при хорионэпителиоме начинается с химиотерапии. Назначают следующие химиопрепараты: 1) антифолиевые антиметаболиты - метотрексат и меркаптопурин. Метотрексат назначают пятидневными курсами по 20-25 мг в день перорально или внутривенно. После каждого курса лечения делают пяти-семидневный перерыв для восстановления гемопоэза. Меркаптопурин назначают по 200 мг в день одновременно с метотрексатом или в виде самостоятельного курса по 500-600 мг в день в течение 5 дней; 2) растительные алкалоиды: винбластин и винкристин. Винбластин назначают десятидневными курсами по 5 мг в день внутривенно. Интервалы между курсами 7-10 дней. Как правило, проводят не более 3 курсов. Винкристин назначают в возрастающих дозах внутривенно 1 раз в неделю, начиная с 0,5 мг и доводя до 3,5 мг однократно, всего на курс 8-12 мг; 3) противоопухолевые антибиотики: рубомицин - по 40-60 мг в день внутривенно в течение 5 дней, на курс 200-300 мг. Перерыв между курсами 5-7 дней (в зависимости от состояния гемопоэза), всего 5-6 курсов. Карминомицин вводят по 10-16 мг внутривенно, на курс 75-80 мг. С помощью химиотерапии можно добиться первичного излечения почти у половины больных хорионэпителиомой. Параллельно с химиотерапией целесообразно проводить иммунотерапию ретроплаиентарным гамма-глобулином, 2-3 курса (1 курс состоит из трех введений по 3-6-9 мл 1 раз в неделю). Хирургическое лечение при хорионэпителиоме показано при внутрибрюшном или наружном (не поддающемся консервативному лечению) кровотечении, симптомах угрожающего разрыва матки или острого живота (причиной последних может быть перекрут лютейновой кисты или разрыв ее); большой размер матки (свыше 12 недель, с наличием внутристеночных узлов); возраст больных свыше 40 лет; устойчивость опухоли к химиотерапии. Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения процесса. При отсутствии макроскопического поражения яичников показана экстирпация матки; при видимом поражении яичников - экстирпация матки с двусторонней овариоэктомией; при подозрении на поражение регионарных лимфоузлов - экстирпация матки с лимфаденэктомией или расширенная пангистерэктомия. При большой величине опухоли матки и подозрении на разрушение сосудов целесообразна перевязка внутренних подчревных артерий. В послеоперационном периоде, даже при резком снижении титра хорионического гонадотропина, целесообразно с целью профилактики метастазов провести 4-5 курсов химиотерапии при регулярном гормональном и рентгенологическом контроле.
Вопрос 42
Физиотерапия является важным методом при борьбе с заболеваниями женской половой системы. Чаще всего это направление медицины применяется для лечения острых и хронических патологий. Однако физиотерапия эффективна при подготовке к хирургическим манипуляциям или в послеоперационный период, при беременности, а также после родов.
· Показания трещины сосков;
· лактационный мастит;
· вульвит;
· вагинит;
· вульвовагинит;
· бартолинит;
· кольпит;
· эрозия шейки матки;
· воспалительные заболевания матки, придатков, а также тазовой брюшины и клетчатки в острой и хронической стадии;
· функциональные кисты яичников в период ремиссии;
· дисфункциональные маточные кровотечения;
· слабость родовой деятельности;
· нарушения менструальной функции, не сопровождающиеся кровотечениями;
· эндокринные синдромы в гинекологии;
· болезненная менструация;
· восстановление после гинекологических операций;
· восстановление после прерывания беременности, лечение при невынашивании беременности;
· подготовка к ЭКО.
Физиотерапия позволяет уменьшить сроки лечения заболеваний, помогает в случаях отсутствия эффективности иных способов лечения (к примеру, во время возникновения хронической тазовой боли при спаечной болезни), сокращает сроки реабилитации после оперативных вмешательств, а также используется в профилактике осложнений и рецидивов.
Цели физиотерапии
Лечение природными факторами обладает следующими эффектами:
· обезболивание;
· улучшение кровообращения и лимфообращения;
· восстановление гормонального фона;
· восстановление функции органов;
· рассасывание и профилактика образований спаек;
· улучшение трофики и обменных процессов в тканях;
· стимуляция клеточного иммунитета, процессов репарации и регенерации тканей.
Противопоказания к физиотерапии
Противопоказаниями к проведению физиотерапевтических процедур являются:
· кисты;
· эндометриоз;
· злокачественные, доброкачественные образования;
· кровотечения;
· лихорадка;
· тяжелое состояние пациентки;
· кахексия;
· психические заболевания в стадии обострения;
· период менструации;
· острая почечная и печеночная недостаточность;
· гнойные патологии;
· туберкулез генитальный;
· мочекаменная болезнь.
Вопрос 43