7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.
8. Антимедиаторная терапия.
Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового АД, ЦВД, ЧСС, скорость диуреза). Особое значение в этих случаях имеет определение ЦВД в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой). Больной в течение 10 минут вводят внутривенно тест-дозу жидкости (табл. 1) и оценивают реакцию гемодинамики.
Реакцию гемодинамики оценивают следующим образом. Если ЦВД увеличилось больше чем на 5 см вод.ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку. Если ЦВД увеличилось не больше чем на 2 см вод.ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.
Рекомендована следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока.
Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин на протяжении 15–20 мин, а потом — в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и прочего.
Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ХАЕС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) в соотношении 1 : 2. В отличие от других коллоидов растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции.
Для коррекции гипопротеинемии назначают концентрированные 20–25% растворы альбумина. Применение 5% раствора альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных.
Включение в состав трансфузионных сред глюкозы нецелесообразно. Назначение глюкозы больным в критическом состоянии повышает продукцию лактата и СО2, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы оправдана только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.
В состав инфузионных сред целесообразно включать свежезамороженную плазму (600–1000 мл), которая является донатором антитромбина. Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо также для лечения ДВС-синдрома, который, как правило, развивается при прогрессировании септического шока.
Инотропная поддержка проводится следующим образом. Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким, то вводят допамин в дозе 5–10 мкг/кг/мин (максимум до 20 мкг/кг/мин) или добутамин, который вводится со скоростью 5–20 мкг/кг/мин. Если это не приводит к стойкому повышению АД, то симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрата со скоростью 0,1–0,5 мг/кг/мин, одновременно снижая дозу допамина до «почечной» (2–4 мкг/кг/мин).
Наряду с симпатомиметиками оправдано одновременное применение налоксона до 2,0 мг, который повышает артериальное давление, учитывая роль β-эндорфинов в патогенезе септического шока.
При неэффективности комплексной гемодинамической терапии рационально применение глюкокортикостероидов. Эквивалентной дозой (в перерасчете на гидрокортизон) является 2000 мг/сут. С целью профилактики эрозивных повреждений желудка введение глюкокортикостероидов необходимо комбинировать с Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин) .
Поддержка адекватной вентиляции и газообмена у пациентов с септическим шоком проводится следующим образом. В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции необходимо немедленно решать вопрос о переведении больной на ИВЛ.
Показания к ИВЛ:
— РаО2 < 60 мм рт.ст.;
— РаСО2 > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;
— SpО2 < 85 %;
— частота дыхания больше 40 в минуту.
Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст.
Респираторная терапия септического шока также должна включать и режим положительного давления в конце выдоха (3–6 см вод.ст.), но при условии адекватного восстановления ОЦК.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
Показания к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами у пациентов с септическим шоком следующие:
— отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;
— наличие в матке гноя;
— маточное кровотечение;
— гнойные образования в области придатков матки;
— выявление при ультразвуковом исследовании наличия остатков плодного яйца.
Одной из важных задач при лечении больных с сепсисом и септическим шоком является нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание, поскольку восстановление барьерной функции кишечника является залогом дальнейшей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшения проявлений системного воспалительного ответа.
Это достигается энтеральным капельным введением 0,9% раствора хлорида натрия или негазированной минеральной воды 400–500 мл/сут через желудочный или дуоденальный зонд с дальнейшим увеличением объема введенной жидкости и расширением пищевых препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме алиментарного фактора, что соответствует 2000–4000 ккал/сут.
Одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты необходимо, поскольку последняя нормализует обмен веществ в ворсинках кишечника.
Для дальнейшей профилактики бактериальной транслокаци после стабилизации состояния больной возможно проведение селективной деконтаминации кишечника: 4 раза в сутки в кишечник вводят смесь полимиксина — 100 мг, тобрамицина — 80 мг и амфотерицина — 500 мг.
Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока является антибактериальная терапия. Учитывая, что сегодня почти невозможна микробиологическая экспресс-диагностика, при проведении антибактериальной терапии целесообразно придерживаться тактики эмпирической антибиотикотерапии. После идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапии по данным антибиотикограммы.
Антимедиаторная терапия показана больным с септическим шоком. Она базируется на современных знаниях патогенеза септического шока и является довольно перспективной. Существуют убедительные доказательства применения моноклональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифиллином. Учитывая отсутствие в Украине многоклональных иммуноглобулинов, целесообразным является применение пентоксифиллина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправдано назначение дипиридамола.
Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки. Применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных.
Таким образом, своевременная диагностика таких грозных осложнений, как перитонит, септические осложнения, и проведение комплексного патогенетического лечения согласно современным стандартам, получившим свое отражение в клинических протоколах, позволяет снизить частоту септического шока, а следовательно, и материнскую смертность.
Вопрос 34
Показания при патологи ССС и почек
Болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь ПБ — III стадии (по А.Л.Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни
болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, протекающий с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертен-зией, двусторонний гидронефроз, гидронефроз единственной почки, поли-кистоз почек, стеноз почечной артерии, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии
Методы прерывания беременности
- медикаментозное прерывание;
- гистеротомия;
А) В сроках от 12 до 21 недели 6 дней
Медикаментозное прерывание беременности:
Осуществляется путем комбинированного применения мифепристона и мизопростала. Мифепристон должен применяться перорально (уровень доказательности IA). В настоящее время нет данных, свидетельствующих в пользу того, что альтернативные способы применения препарата являются более эффективными или удобными.
Гистеротомия
Проводится при:
- предлежании плаценты;
- отслойке нормально расположенной плаценты;
- тяжелой преэклампсии и отсутствие условий для влагалищного прерывания беременности;
- невозможности родоразрешения через естественные родовые пути из-за грубого порока развития мочеполовой системы у женщины;
- при противопоказаниях к использованию других методов прерывания беременности [критерии доказательности III].
Необходимость сопутствующей стерилизации не является показанием для выполнения подобной операции.
Возможные осложнении и побочные эффекты медикаментов
при прерывании беременности и способы их устранения
Большинство пациенток (85%) не предъявляет каких-либо жалоб [43]. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка) могут отмечаться у 2 - 10% женщин. Частота инфекционных осложнений (эндометрит) после медикаментозного аборта составляет менее 1% [8].
Наиболее типичными являются два побочных эффекта - боль (связана со спастическим сокращением матки) и вагинальное кровотечение.
Озноб, температура. Мизопростол иногда вызывает повышение температуры, высокая температура обычно держится не более 2 часов. Воспаление матки/органов малого газа при медикаментозном аборте наблюдается редко, но если температура держится в течение нескольких дней или появляется через несколько дней после приема простагландина, то это может указывать на наличие инфекции. Необходимо проинструктировать пациентку относительно того, что ей следует позвонить в клинику, если высокая температура держится более 4 часов или появляется позже, чем через сутки после приема мизопростола.
Тошнота, рвота. Тошнота наблюдается приблизительно у четверти женщин, а рвота - менее чем у 15% пациенток. Эти симптомы, как правило, связаны приемом препаратов, вызывающих маточные сокращения. Эти симптомы могут появиться или усугубиться после приема мифепристона и, как правило, проходят через несколько часов после приема мизопростола.
При возникновении рвоты ранее, чем через 1 час после приема мифепристона, прием препарата следует повторить в той же дозе.
Головокружения, обмороки. Эти симптомы наблюдаются менее, чем у четверти женщин. Они, как правило, проходят без лечения, самопроизвольно и лучше всего лечатся симптоматически.
Диарея. Быстро проходящая диарея отмечается после приема мизопростола менее чем у четверти женщин.
Аллергические реакции. В редких случаях после приема мифепристона отмечается аллергическая реакция в виде кожной сыпи, в связи с чем необходимо применение антигистаминных средств в стандартных разовых или курсовых дозировках.
Кровотечение. Избыточная кровопотеря (более 500 мл) может возникнуть вследствие травмирования матки или шейки, неполного завершения процедуры или недостаточного сокращения матки после удаления плода [33]. Частота этого осложнения составляет по данным мировой литературы не более 0,9%, из них необходимость в переливании крови возникает в 0,09 - 0,7% случаев. Процент случаев, потребовавших повторного хирургического вмешательства после неполного аборта - 0,05 - 0,4%, частота кровотечений, связанных с разрывом шейки матки составляет 0,1 - 0,2%. Риск кровотечения растет с увеличением срока беременности. Риск синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания также выше при хирургическом аборте во II триместре по сравнению I триместром [5].
Подходы к снижению кровопотери включают применение препаратов, стимулирующих сокращение матки. Окситоцин (0,5 - 1,0 мл) может вводиться внутримышечно или внутривенно.
Перфорация матки потенциально серьезное осложнение после хирургических абортов во II триместре (0,2 - 0,4%) зачастую сопровождается повреждением кишечника, кровотечением. Для устранения этого осложнения, как правило, требуется лапаротомия (в крайних случаях - гистерэктомия). Кроме того, для его профилактики важно достаточное расширение шейки матки и внимательное наблюдение за правильным положением инструментов, вне зависимости от того, используется ультразвук или нет. Недооценка срока беременности также связана с возможностью перфорации, поэтому необходимо точное определение срока гестации.
Инфекции органов малого таза. Частота инфекционных осложнений составляет 0,8 - 2%. Профилактический прием антибиотиков при выполнении хирургического аборта способствует значительному снижению относительного риска инфекции (0,58; 95% ДИ 0,47 - 0,71) и в настоящее время это является стандартной практикой (критерии доказательности IA) [45]. Использование технологии "неприкасания" (бесконтактная методика), при которой обеспечивается полное отсутствие контакта инструментов с нестерильными поверхностями перед введением в матку, осмотр удаленных тканей с целью уточнения полного удаления и рутинное назначение антибиотиков - меры, используемые для профилактики инфекционных осложнений.
Осложнения анестезиологического пособия. Уровень серьезных осложнений оценивается как 0,72 на 100 абортов при общей анестезии и 0,31 на 100 абортов при местной анестезии.
35. Трубно-перитонеальное бесплодие - самая частая, наиболее изученная, но достаточно трудная для лечения форма бесплодия.
К трубному бесплодию могут приводить факторы, которые нарушают сократимость стенок маточных труб. В результате этого не происходит оплодотворение яйцеклетки или же оплодотворенная яйцеклетка несвоевременно достигает полости матки, и беременность не наступает. К таким факторам относятся:
· недостаток женских половых гормонов и/или избыток мужских (гиперандрогения);
· избыточная выработка адреналина и других стрессовых гормонов под действием хронического (длительно действующего) нервного напряжения, волнения;
· накопление биологически активных веществ в области маточных труб при длительном воспалительном процессе или эндометриозе (заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрий) разрастается за пределами ее внутреннего слоя и подвергается ежемесячным циклическим изменениям, формируя эндометриоидные кисты (очаги) — полости, заполненные жидким содержимым).
К трубно-перитонеальному бесплодию в виде органического (структурного) поражения маточных труб и развития спаечного процесса в малом тазу (образование между органами малого таза: маткой, маточными трубами, яичниками, кишечником, мочевым пузырем и др.) соединительнотканных перетяжек и срастание органов между собой (спаек, синехий) могут привести:
· операции на органах брюшной полости и малого таза (на матке, маточных трубах и яичниках, кишечнике и др.);
· послеоперационные инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости);
· хроническое и острое воспаление маточных труб, яичников (сальпингит, оофорит, аднексит);
· хроническая хламидийная инфекция половых органов (инфекционное заболевание, передающееся половым путем).
Диагностика
· Анализ анамнеза заболевания и жалоб (беспокоят ли боли, какой они имеют характер, есть ли проблемы с зачатием, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов).
· Анализ гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, операции, заболевания, передающиеся половым путем, количество беременностей, случаи внематочных беременностей, абортов и т. д.).
· Анализ менструальной функции (в каком возрасте начались первые менструации (ежемесячные маточные кровотечения, связанные с физиологическим отторжением эндометрия — внутреннего слоя слизистой оболочки матки), какова длительность и регулярность цикла, дата последней менструации и т. д.).
· Гинекологический осмотр с обязательным бимануальным (двуручным) влагалищным исследованием. Гинеколог двумя руками на ощупь (пальпаторно) определяет, правильно ли развиты половые органы, каковы размеры матки, яичников, шейки матки, их соотношение, состояние связочного аппарата матки и области придатков, их подвижность, болезненность и пр.
· Микроскопия гинекологического мазка — выявление под микроскопом возможных возбудителей инфекции половых путей.
· Бактериологический метод – посев отделяемого половых путей на специальные питательные среды с последующим определением возбудителя возможного инфекционно-воспалительного процесса и чувствительности бактерий к антибиотикам.
· ПЦР-диагностика (по методу полимеразной цепной реакции) инфекций, передающихся половым путем, и наиболее распространенных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
· Гистеросальпингография — рентгеновское исследование полости матки и маточных труб, позволяющее обнаружить спайки (слипания), их количество, расположение, проходимость маточных труб.
· Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и маточных труб с гидросонографией (при наполнении матки водой) — позволяет обнаружить спайки, их количество и расположение.
· Лапароскопия: с помощью эндоскопа (длинной трубки с камерой на конце), введенного в полость живота, удается получить изображение органов брюшной полости, обнаружить спайки, их количество и расположение. Во время исследования возможно хирургическим путем рассечь спайки — тогда диагностическая лапароскопия переходит в лечебную.