МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля.
| Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Свердловский областной медицинский колледж» |
Клинические задачи
МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля.
специальность 31.02.01 Лечебное дело
СПО углубленной подготовки
Выполнил: Голден Николай Франкович
Студент группы 203 «Ф»
Специальность: Лечебное дело
Проверил: Молочкова Ольга Павловна
Методический руководитель
г. Каменск-Уральский
2020
Задача 1
Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель, чувство першения в горле. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: температура тела 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Покраснение задней стенки глотки. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание в межлопаточной области жесткое, рассеянные сухие жужжащие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1.Острый трахеит.
Данный диагноз я поставил на основании:
· данных анамнеза: на фоне полного здоровья, после переохлождения поднялась температура тела до 37,5, появился сухой кашель, чувство першения в горле, ничем не лечился, продолжительность второй день.
· на основании жалоб: слабость, головная боль, сухой кашель.
· на основании объективного осмотра: покраснение задней стенки глотки, жесткое дыхание в межлопаточной области, рассеянные сухие жужжащие хрипы.
2. Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), общий анализ мочи, флюорографию (при необходимости)
3. Оформить больничный лист, лечение вести в амбулаторных условиях, постельный режим, обильное теплое щелочное питье, противокашлевой препарат "бутамирата цитрат" до еды по 15 мл 4 раза в день до появления макроты(если кашель надсадный, мешает спать), муколитическое средство "амброксол" 30мг по 1 таблетке 3 раза в день, при повышении температуры более 38,5С НПВС "парацетамол" 500мг после еды, ингаляции с применением прополиса или ромашки после нормализации температуры тела, полоскание горла оваром ромашки 3 раза в день, повторный приём через 2 дня.
Задача 2
Женщина 40 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, головную боль, умеренный кашель со слизистой мокротой. Температура 37,9. Больна четвертый день, самостоятельно не лечилась. Заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: Температура 37,9. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная гиперемия задней стенки глотки. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое над всеми полями легкого, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях. ЧДД – 17 в мин. ЧСС – 78 в мин. АД 125/80 мм. рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1. Острый необструктивный бронхит.
Данный диагноз я поставил на основании:
· данных анамнеза: на фоне полного здоровья, после переохлаждения поднялась температура тела до 37,9 , появился умеренный кашель со слизистой макротой, ничем не лечилась, продолжительность четвертый день.
· на основании жалоб: слабость, снижение аппетита, головная боль, умеренный кашель со слизистой мокротой.
· на основании объективного осмотра: покраснение задней стенки глотки, жесткое дыхание над всеми полями легких, еденичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях.
2.Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), общий анализ мочи, флюорография (при необходимости).
3. Оформить больничный лист, лечение вести в амбулаторных условиях, постельный режим, обильное теплое щелочное питье, муколитический и отхаркивающий препарат"Амброксол" после еды 30 мг 3 раза в сутки, НПВС "парацетамол" при повышении температуры тела более 38,5С после еды 500 мг, полоскание горла отваром ромашки 3 раза в день, горчичники, ингаляции с применением прополиса и ромашки при нормализации температуры тела, повторный приём через 2 дня.
Задача 3
Мужчина 60 лет вызвал участкового фельдшера на дом с жалобами на повышение t до 39,5, потрясающий озноб, выраженную слабость и потерю аппетита, чувство «ломоты» в мышцах, постоянный сухой малопродуктивный кашель, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся на высоте вдоха; постоянная одышка смешанного характера.
Считает себя больным со вчерашнего вечера, когда на фоне полного здоровья резко поднялась температура и появилась слабость, сегодня утром присоединились кашель и боль в грудной клетке, самостоятельно не лечился, вызвал фельдшера на дом.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 39,9. Положение вынужденное: наклоняется в правую сторону. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, справа усилено голосовое дрожание. Притупление перкуторного звука в правой половине грудной клетке в 3 и 4 межреберье. При аускультации в данной области ослабление дыхательных шумов. ЧДД – 21 в мин, АД 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 98 уд. в мин. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1. Острая правосторонняя верхне и среднедолевая крупозная пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью 2 степени.
Данный диагноз я поставил на основании:
· данных анамнеза: на фоне полного здоровья, после переохлождения поднялась температура тела, появилась слабость, сегодня утром присоединились кашель и боль в грудной клетке, самостоятельно не лечился, продолжительность со вчерашнего дня.
· на основании жалоб: температура тела 39,5, потрясающий озноб, слабость и потерю аппетита, чувство «ломоты» в мышцах, постоянный сухой малопродуктивный кашель, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся на высоте вдоха; постоянная одышка смешанного характера.
· на основании объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, температура 39,9. Положение вынужденное: наклоняется в правую сторону. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, справа усилено голосовое дрожание. Притупление перкуторного звука в правой половине грудной клетке в 3 и 4 межреберье. При аускультации в данной области ослабление дыхательных шумов. ЧДД – 21 в мин.
2. Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), биохимический анализ крови(определение С-реактивного белка), общий анализ мочи, бактериологическое исследование мокроты (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотика), рентгенография грудной клетки.
3. Госпитализация (вызов бригады СМП).
В стационаре:
· инфузионная терапия
· антибиотики "цефтриаксон"
· НПВС
· Витамины
· увлажненный кислород
Задача 4
Мужчина 32 обратился на прием с жалобами на повышение t до 38,0, озноб, выраженную слабость и снижение аппетита, постоянный влажный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты.
Считает себя больным в течение 7 дней, когда после переохлаждения резко поднялась температура до 37,2 и появился сухой кашель. Самостоятельно принимал парацетамол и грудной сбор, без значительного положительного эффекта. Вчера состояние ухудшилось: температура 38,0, мокрота приобрела зеленый цвет, усилилась слабость.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, температура 38,2. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Гиперемия задней стенки глотки. Ограниченное притупление перкуторного звука в 3 межреберье справа. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания над всеми полями легких выслушиваются единичные влажные хрипы, в 3 межреберье справа крепитация. ЧДД – 17 в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 78 уд. в мин. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1.Острая правосторонняя очаговая верхнедолевая пневмония.
Данный диагноз я поставил на основании:
· данных анамнеза: на фоне полного здоровья, после переохлождения поднялась температура тела до 37,2, сухой кашель , принимал парацетамол и грудной отвар без значительного положительного эффекта. Вчера состояние ухудшилось: температура тела повысилась до 38,0 мокрота пробрела зеленый цвет, усилилась слабость.
· на основании жалоб: температура тела 38,0, озноб, слабость потерия аппетита, постоянный влажный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной макротой.
· на основании объективного осмотра: состояние относительно удовлетворительное, температура 38,2. Гиперемия задней стенки глотки. Ограниченное притупление перкуторного звука в 3 межреберье справа. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания над всеми полями легких выслушиваются единичные влажные хрипы, в 3 межреберье справа крепитация.
2. Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), биохимический анализ крови(определение С-реактивного белка), общий анализ мочи, общийанализ мокроты(лекоциты), рентгенография грудной клетки.
3. Оформить больничный лист, лечение вести в дневном стационаре, постельный режим, обильное тёплое щелочное питьё, антибиотик "Амоксицилин" 750 мг по одной таблетке 3 раза в сутки, муколитическое средство "Карбоцистеин" 15мл 3 раза в день после еды, для улучшения микроциркуляции "Пентоксифиллин" 100 мг 3 раза в день, повторный приём через 2 дня.
Задача 5
Мужчина 1966 года рождения обратился на плановый диспансерный осмотр. Состоит на диспансерном учете с DS: Гипертоническая болезнь I ст I ст риск 2 с 2012 года. Осуществляет ежедневный контроль АД; принимает по назначению врача Лозартан 25мг утром, Амлодипин 5 мг на ночь и Кардиомагнил 75мг на ночь.
На момент осмотра жалоб не предъявляет, только отмечает эпизоды нестабильности АД на смену метеоусловий. Назначенное лечение выполняет в полном объеме, диетические рекомендации соблюдает, курит с 18 лет (20 сигарет в день).
Предыдущий диспансерный осмотр состоялся в октябре 2018 года. На момент осмотра жалоб не предъявлял. Назначенное лечение и рекомендации соблюдал. По результатам обследования (ОАК ОАМ холестерин, креатинин, осмотр глазного дна, ЭКГ) грубой патологии не выявлено. Проконсультирован кардиологом. По результатам осмотра гипотензивная терапия продолжена без коррекции, диспансерное наблюдение продлено, повторный осмотр назначен на март 2018 года.
Объективно: кожные покровы без патологии. Рост 164, вес 65кг. ИМТ - 24. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями легкого. ЧДД -16 в мин. Область сердца внешне не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения. Пальпация живота без патологии. Мочеиспускание не нарушено.
Задание.
1. Назначить необходимый объем медицинского вмешательства, составить дальнейший план диспансерного наблюдения, согласно приказам МЗ РФ.
2. Заполнить необходимую документацию в рамках диспансерного осмотра.
Решение:
1.Осуществлять ежедневный контроль АД; принимать Лозартан 25мг утром, Амлодипин 5 мг на ночь и Кардиомагнил 75мг на ночь.
План дальнейшего диспансерного обследования:
· глюкоза плазмы крови натощак
· холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды в сыворотке
· калий и натрий сыворотки
· креатинин сыворотки
· анализ мочи на микроальбуминурию
· ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона и Корнельского
· ЭхоКГ с определением ИММЛЖ и диастолической функции
· дуплексное сканирование сонных артерий
· измерение скорости пульсовой волны на каротидно-феморальном участке артериального русла
· объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии
· направления к узким специалистам при необходимости(на основании результатос обследования)
2.Сделать запись в:
· Амбулаторную карту
· Контрольную карту диспансерного наблюдения
· Паспорт здоровья