МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля.
| Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Свердловский областной медицинский колледж» |
Клинические задачи
МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля.
специальность 31.02.01 Лечебное дело
СПО углубленной подготовки
Выполнил: Голден Николай Франкович
Студент группы 203 «Ф»
Специальность: Лечебное дело
Проверил: Молочкова Ольга Павловна
Методический руководитель
г. Каменск-Уральский
2020
Задача 1
Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель, чувство першения в горле. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: температура тела 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Покраснение задней стенки глотки. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание в межлопаточной области жесткое, рассеянные сухие жужжащие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1.Острый трахеит.
Обоснование- было переохлаждение, повышенная температура тела несколько дней, першение в горле, сухой кашель, слабость и головная боль, жесткое дыхание в области проекции трахеи, рассеянные сухие жужжащие хрипы.
2. Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), биохимический анализ крови(определение С-реактивного белка), бактериологическое исследование мазка из зева и носа(определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам),
3. Оформить больничный лист, лечение вести в амбулаторных условиях, постельный режим, обильное теплое щелочное питье, противокашлевой препарат "бутамирата цитрат" до еды по 15 мл 4 раза в день до появления макроты, при повышении температуры более 38,5С НПВС "парацетамол" 500мг после еды, ингаляции с применением прополиса или ромашки, полоскание горла "миромистин" 3 раза в день, повторный приём через 2 дня.
Задача 2
Женщина 40 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, головную боль, умеренный кашель со слизистой мокротой. Температура 37,9. Больна четвертый день, самостоятельно не лечилась. Заболевание связывает с переохлаждением.
Объективно: Температура 37,9. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная гиперемия задней стенки глотки. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое над всеми полями легкого, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях. ЧДД – 17 в мин. ЧСС – 78 в мин. АД 125/80 мм. рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1. Острый необструктивный бронхит.
Обоснование- было переохлаждение, повышенная температура тела несколько дней, умеренный влажный кашель, слабость и головная боль, дыхание жесткое над всеми полями легкого, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях.
2.Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), биохимический анализ крови(определение С-реактивного белка), бактериологическое исследование мокроты (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотика)
3. Оформить больничный лист, лечение вести в амбулаторных условиях, постельный режим, обильное теплое щелочное питье, муколитический и отхаркивающий препарат"Амброксол" после еды 30 мг 3 раза в сутки, НПВС "парацетамол" при повышении температуры тела более 38,5С после еды 500 мг, полоскание горла "миромистин" 3 раза в день, горчичники, инголяции с применением прополиса и ромашки, повторный приём через 2 дня
Задача 3
Мужчина 60 лет вызвал участкового фельдшера на дом с жалобами на повышение t до 39,5, потрясающий озноб, выраженную слабость и потерю аппетита, чувство «ломоты» в мышцах, постоянный сухой малопродуктивный кашель, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся на высоте вдоха; постоянная одышка смешанного характера.
Считает себя больным со вчерашнего вечера, когда на фоне полного здоровья резко поднялась температура и появилась слабость, сегодня утром присоединились кашель и боль в грудной клетке, самостоятельно не лечился, вызвал фельдшера на дом.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 39,9. Положение вынужденное: наклоняется в правую сторону. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, справа усилено голосовое дрожание. Притупление перкуторного звука в правой половине грудной клетке в 3 и 4 межреберье. При аускультации в данной области ослабление дыхательных шумов. ЧДД – 21 в мин, АД 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 98 уд. в мин. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1. Острая правосторонняя верхне и среднедолевая крупозная пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью 2 степени.
обоснование- резкое повышение температуры тела выше 39.0С, озноб, выраженную слабость и потерю аппетита, чувство «ломоты» в мышцах, постоянный сухой малопродуктивный кашель, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся на высоте вдоха; постоянная одышка смешанного характера, положение вынужденное: наклоняется в правую сторону, правая половина грудной клетки отстает при дыхании, справа усилено голосовое дрожание, притупление перкуторного звука в правой половине грудной клетке в 3 и 4 межреберье, при аускультации в данной области ослабление дыхательных шумов, ЧДД – 21 в мин, ЧСС-98 уд/мин.
2. Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), биохимический анализ крови(определение С-реактивного белка), бактериологическое исследование мокроты (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотика), рентгенография грудной клетки.
3. Гопитализация (вызов бригады СМП).
Задача 4
Мужчина 32 обратился на прием с жалобами на повышение t до 38,0, озноб, выраженную слабость и снижение аппетита, постоянный влажный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты.
Считает себя больным в течение 7 дней, когда после переохлаждения резко поднялась температура до 37,2 и появился сухой кашель. Самостоятельно принимал парацетамол и грудной сбор, без значительного положительного эффекта. Вчера состояние ухудшилось: температура 38,0, мокрота приобрела зеленый цвет, усилилась слабость.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, температура 38,2. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Гиперемия задней стенки глотки. Ограниченное притупление перкуторного звука в 3 межреберье справа. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания над всеми полями легких выслушиваются единичные влажные хрипы, в 3 межреберье справа крепитация. ЧДД – 17 в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 78 уд. в мин. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Определите тактику и назначьте лечение.
Решение:
1.Острая правосторонняя очаговая верхнедолевая пневмония.
Обоснование-резкое повышение температуры тела после переохлаждения с продолжительностью в течении 7 дней, не эффективность препата "парацетамол", постоянный влажный кашель с умеренной слизисто-гнойной мокротой сменившую окраску в зеленый цвет, гиперемия задней стенки глотки,ограниченное притупление перкуторного звука в 3 межреберье справа, аускультативно: на фоне жесткого дыхания над всеми полями легких выслушиваются единичные влажные хрипы, в 3 межреберье справа крепитация.
2. Общий анализ крови(определение лейкоцитарной формулы, СОЭ), биохимический анализ крови(определение С-реактивного белка), бактериологическое исследование мокроты (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотика), рентгенография грудной клетки.
3. Оформить больничный лист, лечение вести в амбулаторных условиях, постельный режим, обильное тёплое щелочное питьё, препарат "амоксицилин" 500 мг 3 раза в сутки, "Карбоцистеин" 15мл 3 раза в день после еды, "Пентоксифиллин" 100 мг 3 раза в день, повторный приём через 2 дня.
Задача 5
Мужчина 1966 года рождения обратился на плановый диспансерный осмотр. Состоит на диспансерном учете с DS: Гипертоническая болезнь I ст I ст риск 2 с 2012 года. Осуществляет ежедневный контроль АД; принимает по назначению врача Лозартан 25мг утром, Амлодипин 5 мг на ночь и Кардиомагнил 75мг на ночь.
На момент осмотра жалоб не предъявляет, только отмечает эпизоды нестабильности АД на смену метеоусловий. Назначенное лечение выполняет в полном объеме, диетические рекомендации соблюдает, курит с 18 лет (20 сигарет в день).
Предыдущий диспансерный осмотр состоялся в октябре 2018 года. На момент осмотра жалоб не предъявлял. Назначенное лечение и рекомендации соблюдал. По результатам обследования (ОАК ОАМ холестерин, креатинин, осмотр глазного дна, ЭКГ) грубой патологии не выявлено. Проконсультирован кардиологом. По результатам осмотра гипотензивная терапия продолжена без коррекции, диспансерное наблюдение продлено, повторный осмотр назначен на март 2018 года.
Объективно: кожные покровы без патологии. Рост 164, вес 65кг. ИМТ - 24. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук над всеми полями легкого. ЧДД -16 в мин. Область сердца внешне не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения. Пальпация живота без патологии. Мочеиспускание не нарушено.
Задание.
1. Назначить необходимый объем медицинского вмешательства, составить дальнейший план диспансерного наблюдения, согласно приказам МЗ РФ.
2. Заполнить необходимую документацию в рамках диспансерного осмотра.
Решение:
1.Осуществлять ежедневный контроль АД; принимать Лозартан 25мг утром, Амлодипин 5 мг на ночь и Кардиомагнил 75мг на ночь.
Выписывание направлений на:
· общий анализ крови
· биохимический анализ крови
· флюорография лёгких
· измерение внутриглазного давления
· исследование кала на скрытую кровь
· направления к узким специалистам(на основании анализов)
2.Сделать запись в:
· Амбулаторную карту
· Карту учета диспансеризации
· Маршрутную карту диспансеризации
· Паспорт здоровья
Заполнить сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населени