Комплексная последовательная преемственная объективная система оценки тяжести травм «ВПХ»
(военно-полевая хирургия)
Тяжесть травмы - комплексное понятие, включающее морфологический компонент - тяжесть повреждений (ранений) - и функциональный компонент - тяжесть состояния. Поэтому объективная оценка тяжести травмы должна осуществляться двумя параметрами: индексом тяжести повреждений и индексом тяжести состояния.
Для количественной оценки тяжести повреждений используются шкалы «ВПХ-П(ОР)» и «ВПХ-П (МТ)», где ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, сотрудниками которой разработаны шкалы, П - повреждение, ОР - огнестрельное ранение, МТ - механическая травма. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. При сочетанных и множественных повреждениях (ранениях) производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Для использования традиционных градаций тяжести повреждений (от легких до крайне тяжелых) итоговый балл тяжести оценивается по соответствующим количественным границам.
Количественная оценка тяжести состояния осуществляется с помощью двух шкал: «ВПХ-СП» и «ВПХ-СГ-( II )». Шкала «ВПХ -СП» (С - состояние, П - поступление) позволяет оценивать состояние раненых (пострадавших) при поступлении в лечебное учреждение, а шкала «ВПХ-СГ» (Г - госпитальная) - в процессе последующего лечения. При оценке тяжести состояния исследуются симптомы, перечисленные в шкалах, определяется значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются. Полученный индекс является количественной характеристикой состояния раненого в момент обследования, который затем соотносится с традиционными градациями тяжести состояния.
Общая тяжесть травмы определяется максимальной тяжестью одного из двух составляющих ее параметров.
ПРИМЕР ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Раненый Р. доставлен в госпиталь через 1,5 часа после того как получил сочетанное огнестрельное ранение груди и живота.
При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале «ВПХ-СП»: кожный покров - синюшный (2), частота дыхания - 28 в мин. (5), при аускультации - ослабленное дыхание слева - (3), речевой контакт - сохранен (1), реакция на боль - сохранена - (1), зрачковый и роговичный рефлексы - сохранены (1), величина зрачков - нормальные - (1), пульс - ритмичный (1), частота пульса - 120 в мин. (4), систолическое АД - 80 мм рт. ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови - до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики - отсутствуют (5). Тяжесть состояния по шкале «ВПХ-СП» равна 32 баллам, что соответствует «крайне тяжелому» состоянию.
В результате обследования и лечения поставлен диагноз:
Сочетанное огнестрельное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом 6-7 ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени и толстой кишки.
По шкале «ВПХ-П (ОР)» проникающее ранение груди с открытым пневмо- гемотораксом - 3 балла, повреждение печени - 1 балл, повреждение толстой кишки - 8 баллов.В целом тяжесть повреждений по шкале «ВПХ-П (ОР)» составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелому» повреждению,
Итоговая оценка тяжести травмы по шкале «ВПХ-СП»- повреждение тяжелое (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Травма «крайне тяжелая».
Таблица 1
Шкала оценки тяжести состояния раненых
при поступлении в лечебное учреждение
ВПХ-СП (СП – состояние при поступлении)
| N п/п | Симптомы | Значение симптомов | Оценка симптомов в баллах |
| 1. | Кожный покров | Обычный Синюшный Бледный Серый | 1 2 4 7 |
| 2. | Характер внешнего дыхания | Нормальное Частое (>25 в ') Патологическое | 1 5 8 |
| 3. | Аускультативные изменения в легких | Отчетливое дыхание Ослабленное дыхание Отсутствие дыхания | 1 3 7 |
| 4. | Речевой контакт | Нормальный Нарушен Отсутствует | 1 3 6 |
| 5. | Реакция на боль | Сохранена Отсутствует | 1 6 |
| 6. | Зрачковый или роговичный рефлексы | Сохранен Отсутствует | 1 8 |
| 7 | Величина зрачков | Нормальные Узкие Анизокория Широкие | 1 2 4 6 |
| 8. | Характер пульса | Нет аритмии Есть аритмия | 1 8 |
| 9. | Частота пульса ( уд/мин.) | 60 -80 81 - 100 101 - 140 < 60 или > 140 Не определяется | 1 3 4 7 9 |
| 10. | Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | 101 - 140 100 - 90 или > 140 70 - 89 60 - 69 40 - 59 < 40 | 1 3 4 5 7 8 |
| 11. | Ориентировочная величина кровопотери ( в мл ) | < 500 501 - 1000 1001 - 2000 2001 - 3000 > 3000 | 1 3 4 6 9 |
| 12. | Шумы кишечной перистальтики | Отчетливые Ослабленные Отсутствуют | 1 3 5 |
Примечание. Шкала ВПХ-СП построена по принципу диагностического алгоритма и включает в себя 12 основных показателей, соответственно градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9. Показатели, наряду с высокой информативностью, отличаются простотой, единообразием трактовки и доступны определению в любых лечебных ВМО. При оценке тяжести состояния исследуются показатели, перечисленные в шкале, определяется значение каждого из них в баллах, после чего баллы суммируются - полученный индекс является количественной характеристикой состояния в момент обследования.
Таблица 2
Шкала оценки тяжести состояния раненых в процессе лечения
«ВПХ-СГ-( II )» (2007 г.)
| № п/п | Симптомы | Значение симптомов | Оценка симптомов в баллах |
| 1. | Уровень сознания (баллы шкалы комы Глазго) | 14-15 - ясное сознание 11-13 - оглушение 8-10 - сопор 5-7 - поверхностная кома 3-4 - глубокая кома | 1 3 6 8 9 |
| 2. | Характер внешнего дыхания | нормальное частое (> 20 в 1 мин.) патологическое (в т.ч. ВВЛ, ИВЛ) | 1 6 9 |
| 3. | Аускультативные изменения в легких | везикулярное дыхание ослабленное дыхание влажные хрипы | 1 3 6 |
| 4. | Характер пульса | нет аритмии есть аритмия | 1 6 |
| 5. | Частота пульса (уд./ мин.) | 60 - 90 91 - 100 101 - 140 < 60 или > 140 не определяется | 1 3 5 7 9 |
| 6. | Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | 100 и более 81 - 99 61 - 80 60 и менее | 1 4 8 9 |
| 7. | Шумы кишечной перистальтики | отчетливые ослабленные отсутствуют | 1 3 5 |
| 8. | Билирубин (ммоль/л) | менее20,5 более20,5 | 1 4 |
| 9. | Общий белок (г/л) | более 60 50 – 60 менее50 | 1 3 5 |
| 10. | Суточный диурез (мл) | 1250-2500 более 2500 менее 1250 | 1 2 5 |
| 11. | Креатинин (ммоль/л) | 0,14 и менее более 0,14 | 1 3 |
| 12. | Температура тела (о С) | 36,0 – 37,0 37,1 – 38,0 менее 36,0 или более 38,0 | 1 2 3 |
| 13. | Эритроциты крови (× 1012 /л) | 3,0 и более 2,9 – 2,6 2,5 и менее | 1 2 4 |
| 14. | Лейкоциты крови (× 109 /л) | 4,0 – 8,0 8,1 – 10,0 10,1 – 12,0 менее 4,0 или более 12,0 | 1 2 3 4 |
| 15. | Палочкоядерные лейкоциты (в %) | менее 10 11 - 20 более 20 | 1 2 4 |
| 16. | Время свёртывания крови по Ли-Уайту | 5 – 12 12 – 16 менее 5 более 16 | 1 3 5 8 |
Примечания:
1. Жирным шрифтом выделены признаки, характеризующие синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) – (2, 5, 12, 14, 15).
2. Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ-(II) (2007 г.)
Шкала ВПХ-СГ включает в себя 16 показателей позволяющих интегрально оценить состояние систем жизнеобеспечения пациентов ОИТ в целом. Оценка тяжести состояния должна производиться дважды в сутки (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения.
Определение показателей для объективной оценки тяжести состояния.
Уровень сознания. Определяется по шкале ком Глазго. Если пациенту проводится медикаментозная седация, то берется показатель, оцененный до введения седативных препаратов.
Система внешнего дыхания оценивается по его характеру и субъективным изменениям при аускультации легких. Характер внешнего дыхания: нормальное – определяется как частота дыхательных движений 16-20 в 1 мин.; частое – поверхностное дыхание с ЧДД более 20 в 1 мин.; патологическое – наличие патологического типа дыхания (Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля), а также учитываются вспомогательная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких.
Гемодинамика оценивается по трём показателям: характер пульса, его частота, уровень систолического артериального давления. Характер пульса – учитываются все виды аритмий, а при установленном диагнозе ушиба сердца – любые (даже единичные) экстрасистолы учитываются в пользу аритмии. Частота пульса – если частота пульса варьирует от остановки сердца до нормальной частоты или тахикардии – в расчет берется 9 баллов. Систолическое АД – при изменении артериального давления за время наблюдения от 60 мм рт. ст. и ниже до нормального или гипертензии - учитывается 9 баллов.
Функция желудочно-кишечного тракта оценивается по субъективной оценке шумов кишечной перистальтики, уровню билирубина. Также косвенно о функции ЖКТ и процессах анаболизма/катаболизма в организме судят по изменению уровня общего белка. Аускультативно шумы кишечной перистальтики оцениваются каждые 6 часов. Показатели уровня билирубина и белка плазмы крови – более инертны, и оцениваются ежесуточно. В расчет включаются наихудшие (максимальные по баллам) значения за период наблюдения.
Об уровне функционирования выделительной системы ориентировочно судят по двум показателям– суточному диурезу и уровню креатинина крови. Исследуются ежесуточно в ммоль на 1 литр (ммоль/л).
Система крови оценивается по трём показателям – эритроцитам и лейкоцитам периферической крови, а также относительному количеству юных форм лейкоцитов. Эритроциты периферической крови (× 1012/л) – подсчитываются ежедневно. Лейкоциты периферической крови (× 109/л) и относительное количество юных форм - исследуются ежедневно, учитывается наихудшее максимальные или минимальные значения.
Ориентировочно о состоянии системы гемостаза судят по времени свертывания крови по Ли-Уайту (мин.). Данный показатель определяется 4 раза в день, учитываются наихудшие максимальное или минимальное значения. У пациентов получающих гепарин, время свертывания определяется каждые 4 часа, перед введением гепарина.
Таблица 3
Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС (СС – селективная оценка состояния в специализированном центре по лечению тяжелой травмы, травмоцентр I уровня)
| № п/п | Показатель и его градация | Балл |
| 1 | ЦНС Баллы шкалы ком Глазго (сознание) |
|
| 14-15 - ясное сознание | 1 | |
| 11-13 - оглушение | 3 | |
| 8-10 - сопор | 6 | |
| 5-7 - поверхностная кома | 8 | |
| 3-4 - глубокая кома | 9 | |
| ТРАНСПОРТ ГАЗОВ |
| |
| 2 | Характер внешнего дыхания |
|
| нормальное | 1 | |
| частое (более 20 в 1 мин.) | 6 | |
| патологический ритм | 9 | |
| ВВЛ | 6 | |
| ИВЛ | 9 | |
| 3 | Газовый состав крови |
|
| РаО2/FiО2 |
| |
| более 300 | 1 | |
| 150-300 | 4 | |
| менее 150 | 8 | |
| HbО2а (%) |
| |
| более 94 | 1 | |
| 93-90 | 5 | |
| менее 90 | 9 | |
| РаСО2 (мм рт.ст.) |
| |
| 32 -50 | 1 | |
| 50 - 60 | 2 | |
| более 60 или менее 32 | 4 | |
| ГЕМОДИНАМИКА |
| |
| 4 | Характер пульса |
|
| Нет аритмии | 1 | |
| Есть аритмия | 6 | |
| 5 | Частота пульса |
|
| 60-90 | 1 | |
| 91-140 | 5 | |
| менее 60 или более 140 | 7 | |
| не определяется на периферических артериях | 8 | |
| не определяется на центральных артериях | 9 | |
| 6 | Систолическое АД (мм рт.ст.) |
|
| более 100 | 1 | |
| 81-100 | 4 | |
| 61-80 | 8 | |
| 60 и менее | 9 | |
| 7 | Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкг×кг/мин) |
|
| не проводится | 1 | |
| проводится | 8 | |
| 8 | Ударный индекс (мл/м2) |
|
| более 40 | 1 | |
| 28-40 | 3 | |
| менее 28 | 5 | |
| СИСТЕМА КРОВИ |
| |
| 9 | Эритроциты крови (х 1012/л) |
|
| более 3,0 | 1 | |
| 3,0-2,6 | 5 | |
| менее 2,6 | 9 | |
| 10 | Фибриноген (г/л) |
|
| 2,3-4,0 | 1 | |
| менее 2,3 или более 4,0 | 3 | |
| 11 | Время свертывания по Ли-Уайту (мин.) |
|
| 5-12 | 1 | |
| 12-16 | 3 | |
| менее 5 | 5 | |
| более16 | 8 | |
| ФУНКЦИЯ ПОЧЕК |
| |
| 12 | Диурез почасовой(мл/час) |
|
| более 60 | 1 | |
| менее 60 | 3 | |
| 13 | Креатинин (ммоль/л) |
|
| 0,14 и менее | 1 | |
| более 0,14 | 3 | |
| 14 | Мочевина (ммоль/л) |
|
| 8,3 и менее | 1 | |
| более 8,3 | 3 | |
| ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ |
| |
| 15 | Общий билирубин (ммоль/л) |
|
| 20,5 и менее | 1 | |
| более 20,5 | 4 | |
| 16 | Шумы кишечной перистальтики |
|
| отчетливые | 1 | |
| ослаблены | 3 | |
| отсутствуют | 5 | |
| 17 | Общий белок ( г/л ) |
|
| более 60 | 1 | |
| 60 - 50 | 3 | |
| менее 50 | 5 | |
| ЭНДОТОКСИКОЗ |
| |
| 18 | Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (кратность увеличения по сравнению с нормой) |
|
| × 1 | 1 | |
| × 2 | 3 | |
| × 3 | 5 | |
| × 4 и более | 7 | |
| 19 | Индекс интоксикации мочи |
|
| БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови | 1 | |
| РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его на 50 и менее % | 4 | |
| МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более % | 9 | |
| ССВО |
| |
| 20 | Температура тела (0С) |
|
| 35,9-37,0 | 1 | |
| 37,1-38,0 | 2 | |
| менее 35,9 или более 38,0 | 3 | |
| 21 | Лейкоциты крови (х 109/л) |
|
| 4,0 - 8,0 | 1 | |
| 8,1 - 12,0 | 3 | |
| более 12,0 или менее 4,0 | 4 | |
| 22 | Палочкоядерные лейкоциты (%) |
|
| менее 10 | 1 | |
| 11 – 20 | 2 | |
| более 20 | 4 | |
| 23 | Бактериемия |
|
| не определяется, и нет явно инфекционного очага | 1 | |
| определяется, и/или явно есть инфекционный очаг | 5 |
Примечание:
1. Жирным шрифтом выделены критерии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса, курсивом - критерии респираторного дистресс-синдрома.
2. Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС.
Шкала ВПХ-СС построена по принципу диагностического алгоритма, и включает в себя 25 показателей, градированных универсальным способом в интервале от 1 до 9, позволяющих оценить степень компенсации основных систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом неотложных мероприятий интенсивной терапии. Оценка тяжести состояния производится дважды в день (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам) значения показателей за время наблюдения. Баллы суммируются в целом и по разделам шкалы: СТГ – система транспорта газов, ГД – гемодинамика, СК – система крови, ФПо – функция почек, ФЖКТ - функция желудочно-кишечного тракта, ЭТ – состояние и диагностика синдрома эндотоксикоза, ССВО – диагностика синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса. Для определения традиционной градации тяжести состояния общий балл соотносится с количественными границами.
Таблица 4
Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов
(разделы по шкале ВПХ-СС)
| Уровень функционирования | Система / орган / осложнение | ||||||
| СТГ | ГД | СК | ФПо | ФЖКТ | ЭТ | ССВО, сепсис | |
| Компенсация | 3-13 | 5-13 | 3-10 | 3 | 3-7 | 2-4 | 9-11 (ССВО) > 14 (сепсис) |
| Субкомпенсация | 14-19 | 14-27 | 11-16 | 4-7 | 9-12 | 5-10 | |
| Декомпенсация | > 19 | 28-37 | > 17 | 9 | 14 | 11-16 | |
Примечание. С целью определения и динамического мониторинга компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов сумма баллов по разделам шкалы ВПХ-СС соотносится с их количественными границами.
Таблица 5
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(ОР)
ВПХ-П (ОР) Голова
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 1. | Ограниченные раны мягких тканей головы | 0,05 |
| 2. | Непроникающие раны черепа без повреждения головного мозга | 0,6 |
| 3. | Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 0,8 |
| 4. | Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 2 |
| 5. | Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 2 |
| 6. | Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 4 |
| 7. | Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 12 |
| 8. | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 13 |
| 9. | Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением гловного мозга | 15 |
| 10. | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 16 |
| 11. | Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга | 19 |
| 12. | Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 19 |
| 13. | Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга | 19 |
| 14. | Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга | 19 |
Примечание - нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести;
- тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов;
- крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба.
Продолжение таблицы 5
ВПХ-П (ОР)Шея
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 15. | Ограниченные раны мягких тканей шеи | 0,05 |
| 16. | Повреждение магистральных сосудов шеи | 6 |
| 17. | Повреждение пищевода | 7 |
| 18. | Повреждение гортани | 8 |
Продолжение таблицы 5
ВПХ-П (ОР)Грудь
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 19. | Ограниченные раны мягких тканей груди | 0,05 |
| 20. | Одиночные переломы ребер (до 3-х) | 0,1 |
| 21. | Перелом лопатки | 0,1 |
| 22. | Обширные раны мягких тканей груди | 0,6 |
| 23. | Проникающие раны груди с гемопневмотораксом | 1 |
| 24. | Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом | 3 |
| 25. | Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом | 3 |
| 26. | Проникающие раны груди с двусторонним гемопневмотораксом | 4 |
| 27. | Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением | 10 |
| 28. | Проникающие раны груди с повреждениемкорня легких или магистральных сосудов | 18 |
| 29. | Проникающие раны груди с повреждением сердца | 19 |
Продолжение таблицы 5
ВПХ-П (ОР)Живот
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 30. | Ограниченные раны мягких тканей живота | 0,05 |
| 31. | Повреждение внеорганных образований брюшной полости | 0,6 |
| 32. | Повреждение печени | 1 |
| 33. | Повреждение селезенки | 3 |
| 34. | Повреждение почки | 3 |
| 35. | Повреждение тонкой кишки | 3 |
| 36. | Повреждение двух паренхиматозных органов | 4 |
| 37. | Повреждение полого и паренхиматозного органов | 7 |
| 38. | Повреждение толстой кишки | 8 |
| 39. | Повреждение тонкой и толстой кишок | 9 |
| 40. | Повреждение поджелудочной железы | 12 |
| 41. | Повреждение трех и более органов брюшной полости | 12 |
| 42. | Повреждение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен | 19 |
Продолжение таблицы 5
ВПХ-П (ОР)Таз
| № п/п | Характер и локализация п/п повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 43. | Ограниченные раны мягких тканей таза | 0,1 |
| 44. | Переломы костей таза | 0,6 |
| 45. | Обширные раны мягких тканей таза | 1 |
| 46. | Повреждение наружных половых органов | 1 |
| 47. | Повреждение уретры | 2 |
| 48. | Повреждение мочевого пузыря | 3 |
| 49. | Повреждение прямой кишки | 8 |
| 50. | Повреждение нескольких тазовых органов | 9 |
| 51. | Повреждение крупных сосудов тазовой области | 10 |
Продолжение таблицы 5
ВПХ-П (ОР)Позвоночник
| № п/п | Характер и локализация повреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 52. | Паравертебральные раны | 0,1 |
| 53. | Переломы поперечных или остистых отростков позвонков | 0,2 |
| 54. | Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга | 1 |
| 55. | Частичное повреждение спинного мозга | 4 |
| 56. | Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе | 6 |
| 57. | Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе | 12 |
| 58. | Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе | 19 |
Примечание: п.п. 55-58 характеризуют тяжесть повреждения при проникающих ранениях позвоночника; тяжесть повреждений при непроникающих ранениях соответствует тяжести повреждений при механических травмах по шкале ВПХ-П (МТ)
Продолжение таблицы 5
ВПХ-П (ОР)Конечности
| № п/п | Характер и локализацияповреждений | Тяжесть повреждений в баллах |
| 59. | Ограниченные раны мягких тканей конечностей | 0,05 |
| 60. | Непроникающие раны крупных суставов | 0,1 |
| 61. | Ограниченные раны мягких тканей стопы | 0,2 |
| 62. | Краевые и дырчатые переломы длинных костей | 0,2 |
| 63. | Проникающие раны мелких суставов | 0,2 |
| 64. | Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти | 0,4 |
| 65. | Обширные раны мягких тканей конечностей | 0,6 |
| 66. | Ограниченные раны мягких тканей и костей стопы | 0,8 |
| 67. | Переломы коротких костей, костей предплечья | 0,8 |
| 68. | Проникающие раны крупных суставов | 1 |
| 69. | Перелом плеча | 1 |
| 70. | Обширные раны мягких тканей и костей кисти | 1 |
| 71. | Перелом голени | 2 |
| 72. | Обширные раны мягких тканей и костей стопы | 2 |
| 73. | Повреждение крупных нервов | 2 |
| 74. | Отрыв кисти, стопы | 3 |
| 75. | Отрыв предплечья | 3 |
| 76. | Перелом бедра | 3 |
| 77. | Повреждение магистральных сосудов конечностей | 4 |
| 78. | Отрыв плеча | 4 |
| 79. | Отрыв голени | 4 |
| 80. | Отрыв бедра | 10 |
Таблица 6
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(МТ)
(МТ – механическая травма)
ВПХ-П(МТ) Голова
| № п/п | Вид повреждения | ВПХ-П |
| 1 | Раны мягких тканей головы | 0,05 |
| 2 | Закрытые переломы костей носа | 0,2 |
| 3 | Сотрясение головного мозга | 0,2 |
| 4 | Переломы челюстей | 0,3 |
| 5 | Ушиб головного мозга легкой степени | 0,3 |
| 6 | Ушиб головного мозга средней степени тяжести с переломами свода черепа | 0,5 |
| 7 | Ушиб головного мозга средней степени тяжести с закр.переломами свода и осн.черепа | 0,6 |
| 8 | Ушиб головного мозга средней степени тяжести с откр.переломомами свода и основания черепа | 2 |
| 9 | Сдавление головного мозга на фоне нетяжелых ушибов | 7 |
| 10 | Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних отделов ствола | 12 |
| 11 | Сдавление головного мозга на фоне тяжелых ушибов | 18 |
| 12 | Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отделов ствола | 19 |
Продолжение таблицы 6
ВПХ-П(МТ) Грудь
| № п/п | Вид повреждения | ВПХ-П |
| 1 | Раны мягких тканей, ушибы | 0,05 |
| 2 | Одиночные переломы ребер (до 3х) | 0,1 |
| 3 | Переломы грудины | 0,3 |
| 4 | Множественные односторонние переломы ребер (более 3х ) | 0,3 |
| 5 | Односторонние переломы ребер с гемотораксом | 0,4 |
| 6 | Множественные двусторонние переломы ребер без клапана, без повреждения полостей | 0,5 |
| 7 | Сдавление груди с травматической асфиксией | 0,6 |
| 8 | Ушиб легких | 1 |
| 9 | Множественные односторонние переломы ребер с разрывом легкого, пневмоторакс | 2 |
| 10 | Ушиб сердца | 4 |
| 11 | Задний или задене-боковой реберный клапан | 5 |
| 12 | Двусторонние множественные переломы ребер с поврежден. одной плевральной полости, разрывом одного легкого | 5 |
| 13 | Передний и передне-боковой реберный клапан | 10 |
| 14 | Повреждение обоих легких, обоих плевральных полостей | 14 |
| 15 | Разрыв главного бронха | 16 |
| 16 | Разрыв аорты, сердца, отрыв легкого, повреждение крупных сосудов | 19 |
Продолжение таблицы 6
ВПХ-П(МТ) Живот
| № п/п | Вид повреждения | ВПХ-П |
| 1 | Ушибы и мелкие раны брюшной стенки | 0,05 |
| 2 | Ушибы почек | 0,1 |
| 3 | Повреждения внеорганных образований, потребовавшие лапаротомии | 0,1 |
| 4 | Краевые повреждения паренхиматозных органов | 0,3 |
| 5 | Разрывы одного паренхиматозного органа | 2 |
| 6 | Разрывы или отрывы полых органов | 4 |
| 7 | Повреждение диафрагмы с/без повреждения органов | 8 |
| 8 | Повреждение 2-х органов, одно из которых - нетяжелое | 9 |
| 9 | Повреждение 3-х органов (2-х - паренхиматозных) | 15 |
| 10 | Повреждение аорты, нижней полой, печеночной и воротной вен | 19 |
Продолжение таблицы 6
ВПХ-П(МТ) Таз
| № п/п | Вид повреждения | ВПХ-П |
| 1 | Ушибы и мелкие раны мягких тканей | 0,05 |
| 2 | Изолированные стабильные переломы костей таза | 0,3 |
| 3 | Множественные стабильные переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца в 1-м месте | 0,6 |
| 4 | Множественные ротационно-нестабильные переломы костей таза, у гемодинамически стабильных пострадавших | 3 |
| 5 | Множественные ротационно-нестабильные переломы костей таза, у гемодинамически нестабильных пострадавших | 7 |
| 6 | Множественные ротационно-нестабильные переломы костей таза с разрывом органов - внебрюшинные - внутрибрюшинные | 8 8 |
| 7 | Множественные переломы костей таза с центральным вывихом бедра без повреждения органов | 8 |
| 8 | Множественные вертикально-нестабильные переломы костей таза | 10 |
| 9 | Множественные вертикально-нестабильные переломы костей таза со смещением тазового кольца, с разрывом органов | 11 |
| 10 | Разрушение костей таза без повреждения тазовых органов | 14 |
| 11 | Разрушение костей таза с разрывом 1-го тазовогооргана | 17 |
| 12 | Разрушение костей таза с разрывом 2-х тазовых органов | 19 |
Продолжение таблицы 6
ВПХ-П(МТ) Позвоночник
| № п/п | Вид повреждения | ВПХ-П |
| 1 | Ушибы и мелкие раны области позвоночника | 0,05 |
| 2 | Переломы остистых и поперечных отростков позвонков | 0,1 |
| 3 | Компрессионный стабильный перелом тела 1-го позвонка | 0,6 |
| 4 | Компрессионные стабильные переломы тел 2-х и более позвонков или 1-го с подвывихом | 2 |
| 5 | Частичное повреждение спинного мозга в любом отделе | 3 |
| 6 | Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе | 4 |
| 7 | Полное повреждение спинного мозга в нижнее-грудном отделе | 5 |
| 8 | Полное повреждение спинного мозга в верхнее-грдном отделе | 10 |
| 9 | Полное повреждение спинного мозга в нижнее-шейном отделе | 15 |
| 10 | Полное повреждение верхне-шейного отдела спинного мозга | 19 |
Продолжение таблицы 6
ВПХ-П(МТ) Конечности
| № п/п | Вид повреждения | ВПХ-П |
| 1. | Ограниченные раны мягких тканей | 0.05 |
| 2. | Ушибы мягких тканей | 0.05 |
| 3. | Ушибы суставов с гемартрозом | 0.1 |
| 4. | Отрыв одного пальца,фаланги | 0.1 |
| 5. | Повреждения менисков или связок коленного или голеностопного суставов | 0.3 |
| 6. | Вывих плеча, предплечья, ключично-акромиального сочл. | 0.3 |
| 7. | Одиночные переломы костей кисти, стопы | 0.3 0.3 |
| 8. | Вколоченный перелом хирургической шейки плеча | 0.3 |
| 9. | Переломы коротких костей мыщелков, вертелов, бугорков без смещения | 0.3 |
| 10. | Переломы коротких костей, вертелов, мыщелков, бугорков со смещением | 9.3 |
| 11. | Множественные переломы костей стопы, кисти | 0.4 0.4 |
| 12. | Двух-трех лодыжечные переломы голени | 0.7 |
| 13. | Закрытый вывих бедра,голени, открытый вывих стопы | 0.9 |
| 14. | Переломы пяточной или таранной костей | 0.9 |
| 15. | Открытый по типу перфорации или закрытый перелом голени, плеча, предплечья | 0.9 0.9 0.9 |
| 16. | Обширное повреждение мягких тканей предплечья,кисти, стопы | 1 |
| 17. | Переломы костей кисти, стопы с обширным повреждениеммягких тканей | 1 1 |
| 18. | Отрывы пальцев кисти (3-5) | 1 |
| 19. | Открытый перелом голени, плеча, предплечья, с обширным повреждениеммягких тканей и нервныхстволов | 2 2 2 2 |
| 20. | Отрыв стопы, кисти, предплечья | 2 2 2 |
| 21. | Открытый по типу перфорации, закрытый перелом бедра | 2 2 |
| 22. | Медиальный перелом шейки бедра | 3 |
| 23. | Отрыв голени, плеча | 2 2 |
| 24. | Обширное повреждение мягких тканей сегмента, отслойка кожи с/без перелома длинной кости | 4 |
| 25. | Отрыв бедра | 7 |
| 26. | Обширные повреждения мягких тканей бедра или повреждение бедренной артерии | 8 |
Таблица 7
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(Р) (Р – для неогнестрельных ранений)
ВПХ-П(Р) Голова
| № п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения в баллах |
| 1. | Ограниченные и множественные раны мягких тканей волосистой части головы, поверхностные раны лица | 0,05 |
| 2. | Проникающие ранения полости рта | 0,3 |
| 3. | Ограниченные и множественные раны мягких тканей лица с повреждением лицевого нерва | 0,6 |
| 4. | Ранение слезных протоков и/или несквозные раны век (без повреждения свободного края) | 0,7 |
| 5. | Ампутация ушной раковины | 0,9 |
| 6. | Сквозные ранения или ранение свободного края век, непроникающее ранение глазного яблока | 0,9 |
| 7. | Проникающее ранения околоносовых пазух | 1,0 |
| 8. | Проникающие ранения полости рта с повреждением слюнных желез и/или протоков | 1,0 |
| 9. | Проникающие ранения глазного яблока, глазницы со значительным снижением остроты зрения (на 50 и более %) | 2,0 |
| 10. | Непроникающие ранения черепа без повреждения головного мозга | 2,0 |
| 11. | Проникающие ранения черепа с нетяжелым повреждением головного мозга | 3,0 |
| 12. | Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга | 11,0 |
| 13. | Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга | 19,0 |
Примечание - нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести;
- тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов;
- крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба.
Продолжение таблицы 7
ВПХ-П(Р) Шея
| № п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения в баллах |
| 14. | Ограниченные раны мягких тканей шеи | 0,05 |
| 15. | Повреждение магистральных сосудов шеи | 4,0 |
| 16. | Повреждение крупных нервных образований | 4,0 |
| 17. | Повреждение пищевода | 6,0 |
| 18. | Повреждение гортани, трахеи | 7,0 |
Продолжение таблицы 7
ВПХ-П(Р) Грудь
| № п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения в баллах |
| 19. | Ограниченные раны мягких тканей груди | 0,05 |
| 20. | Проникающие раны груди с гемопневмотораксом | 1,0 |
| 21. | Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом | 2,0 |
| 22. | Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом | 3,0 |
| 23. | Проникающие раны груди с ранением перикарда | 5,0 |
| 24. | Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением | 10,0 |
| 25. | Проникающие раны груди с ранением сердца | 13,0 |
| 26. | Проникающие раны груди с ранением корня легкого или магистральных сосудов | 17,0 |
Продолжение таблицы 7
ВПХ-П(Р) Живот
| № п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения в баллах |
| 27. | Ограниченные раны мягких тканей живота | 0,05 |
| 28. | Проникающие ранения живота с повреждением внеорганных образований брюшной полости | 0,5 |
| 29. | Поверхностные ранения печени | 0,7 |
| 30. | Глубокие ранения печени | 1,0 |
| 31. | Повреждение тонкой кишки | 1,0 |
| 32. | Ранение селезенки | 2,0 |
| 33. | Ранение почки | 2,0 |
| 34. | Повреждение двух паренхиматозных органов | 4,0 |
| 35. | Повреждение толстой кишки | 6,0 |
| 36. | Повреждение полого и паренхиматозного органов | 6,0 |
| 37. | Повреждение тонкой и толстой кишок | 7,0 |
| 38. | Ранение поджелудочной железы | 10,0 |
| 39. | Ранение трех и более органов брюшной полости | 10,0 |
| 40. | Ранение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен | 19,0 |
Продолжение таблицы 7
ВПХ-П(Р) Таз
| № п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения в баллах |
| 41. | Ограниченные раны мягких тканей таза | 0,05 |
| 42. | Множественные и/или обширные раны мягких тканей таза | 0,7 |
| 43. | Ранения ягодичной области с повреждением ягодичных артерий | 1,0 |
| 44. | Ранения наружных половых органов | 1,0 |
| 45. | Повреждение уретры | 1,0 |
| 46. | Повреждение мочевого пузыря | 2,0 |
| 47. | Повреждение прямой кишки | 5,0 |
| 48. | Повреждение нескольких тазовых органов | 6,0 |
| 49. | Повреждение крупных сосудов тазовой области | 8,0 |
Продолжение таблицы 7
ВПХ-П(Р) Позвоночник
| № п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения в баллах |
| 50. | Паравертебральные раны | 0,1 |
| 51. | Поникающие ранения позвоночника без повреждения спинного мозга | 0,7 |
| 52. | Частичное повреждение спинного мозга | 3,0 |
| 53. | Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе | 6,0 |
| 54. | Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе | 12,0 |
| 55. | Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе | 19,0 |
Продолжение таблицы 7
ВПХ-П(Р) Конечности
| № п/п | Характер колото-резаного/резаного ранения | Тяжесть повреждения в баллах |
| 56. | Ограниченные раны мягких тканей конечностей | 0,05 |
| 57. | Непроникающие раны крупных суставов | 0,05 |
| 58. | Ограниченные раны мягких тканей стопы | 0,1 |
| 59. | Проникающие раны мелких суставов | 0,1 |
| 60. | Ампутация 1-2 пальцев, фаланг | 0,1 |
| 61. | Ограниченные раны мягких тканей кисти и/или лучезапястного сустава | 0,2 |
| 62. | Ограниченные раны мягких тканей стопы и/или голеностопного сустава | 0,5 |
| 63. | Проникающие раны крупных суставов | 0,5 |
| 64. | Обширные раны мягких тканей кисти | 0,5 |
| 65. | Обширные раны мягких тканей стопы | 0,5 |
| 66. | Ампутация 3-5 пальцев кисти/стопы | 0,5 |
| 67. | Обширные и/или множественные раны мягких тканей конечностей | 0,6 |
| 68. | Повреждение крупных нервов | 1,0 |
| 69. | Ампутация кисти, стопы | 2,0 |
| 70. | Повреждение магистральных сосудов конечностей | 3,0 |
Таблица 8
Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ – ушиб сердца)
| Критерии | Значения | Балл |
| 1. Травма груди | Нет Множественные переломы ребер Перелом грудины «Реберный клапан» | 0 6 8 10 |
| 2. Аритмия пульса | Нет Есть | 0 8 |
| 3. Центральное венозное давление | Менее 10 см вод.ст. Более 10 см вод.ст. | 0 1 |
| 4. Креатинкиназа фракция МВ | Менее 12.5 ммоль/л Более 12.5 ммоль/л | 0 1 |
| 5. ЭКГ признаки нарушения ритма | Нет Есть | 0 7 |
| 6. Подъем сегмента ST выше изолинии | Нет Есть | 0 10 |
| 7. Отсутствие зубца R в грудных отведениях | Нет Есть | 0 9 |
| 8.Дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях | Нет Есть | 0 6 |
Примечание:
- при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более ушиб сердца диагностируется с точностью 95%;
- ЭКГ признаки нарушения ритма расцениваются в пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий;
- подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм.
Таблица 9
Шкала объективной диагностики ушиба легких «ВПХ-УЛ»
| Критерии | Значения | Балл |
| 1. Повреждение грудной стенки | Нет Перелом лопатки Множественные двойные переломы ребер Переломы первых двух ребер, перелом грудины Передний или передне-боковой реберный клапан | 0 1 4 8 10 |
| 2. Данные бронхофиброскопии | Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба легких | 0 10 |
| 3. Данные рентгенодиагностики | Нет признаков ушиба легких Есть признаки ушиба легких | 0 6 |
| 4. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом в % | 94-100 90-93 менее 90 | 0 3 6 |
| 5. Частота дыхательных движений в минуту | До 20 20-30 Больше 30 или ИВЛ | 0 3 6 |
Примечание. Для диагностики ушиба легких при помощи шкалы следует произвести расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 5 признаков и их суммирования. При значении индекса от 9 до 20 баллов, ушиб легких диагностируется с точностью 80%, а при значении индекса 20 и более баллов - с точностью 90%.
Таблица 10
Шкала оценки риска развития осложнений при торако- и лапароскопиях у раненых ВПХ-ЭХ (ЭХ – эндохирургическая)
| № п/п | Критерии | Значения | Балл |
| 1. | Систолическое АД | Более 100 мм рт. ст. | 0 |
| 90-100 мм рт. ст. | 2 | ||
| Менее 90 мм рт. ст. | 5 | ||
| 2. | Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом | Более 94% | 0 |
| 93% - 90% | 3 | ||
| Менее 90% | 6 | ||
| 3. | Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП | Менее 20 баллов | 0 |
| 21-31 балл | 1 | ||
| 32-45 баллов | 2 | ||
| Более 45 баллов | 6 | ||
| 4. | Время свертывания крови по Ли-Уайту | Менее 16 мин. | 0 |
| 16-30 мин. | 3 | ||
| Более 30 мин. или не определяется | 6 |
Таблица 11
Частота развития осложнений у раненых в зависимости от величины индекса ВПХ-ЭХ
| Баллы шкалы ВПХ-ЭХ | Сердечно-сосудистые осложнения (%) | Дыхательные осложнения (%) | Риск развития осложнений |
| 0 - 3 | 2,5 | 1,3 | Минимальный |
| 4 - 5 | 3,8 | 2,5 | Вероятный |
| 6 и более | 20,0 | 13,8 | Эндохирургические операции в традиционном исполнении противопоказаны. Лапароскопия должна выполняться с использованием лапаролифта. Торакоскопия должна выполняться с двулёгочной вентиляцией |
Таблица 12
Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненых в живот при поступлении в лечебные ВМО и в ходе оперативного вмешательства ВПХ-ХТ-живот (ХТ – хирургическая тактика)
| № | Факторы | Значение | Балл |
| Факторы, определяемые до операции | |||
| 1 | Уровень систолического артериального давления при поступлении менее 70 мм.рт.ст. | -нет -да | 0 1 |
| 2 | Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии | -нет -да | 0 3 |
| Факторы, определяемые во время операции | |||
| 3 | Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл | -до 1000 -1000-2000 -более 2000 | 0 2 4 |
| 4 | Наличие обширной напряженной забрюшинной или внутритазовой гематомы | -нет -да | 0 2 |
| 5 | Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области, вертикально-нестабильный перелом костей таза с нестабильной гемодинамикой | -нет -да | 0 3 |
| 6 | Наличие сложноустранимого источника кровотечения | -нет -да | 0 2 |
| 7 | Наличие 3 и более поврежденных органов живота и таза, или 2 – требующих сложных хирургических вмешательств | -нет -да | 0 2 |
| 8 | Наличие разлитого перитонита в токсической фазе | -нет -да | 0 2 |
| 9 | Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов | -нет -да | 0 6 |
Примечание. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При значении «индекса шкалы» 13 и более баллов, вероятность летального исхода достигает 92%, - поэтому показана сокращенная лапаротомия, выполняемая по жизненным показаниям в рамках тактики МХЛ.
[1]Предыдущие «Указания по военно-полевой хирургии» издавались в 1941, 1942, 1944, 1959, 1970, 1988, 2000, 2002 годах
[2] vmeda.org/wp-content/uploads/2016/pdf/ukazaniya_po_vph_2013.pdf
[3]Впервые сформулирована в 1942 году под руководством Е.И. Смирнова
[4] По сути они моделируют работу травмоцентра 2-го уровня мирного времени
[5] В частных разделах изложены дополнительные критерии отсутствия показаний к ПХО огнестрельных ран различной локализации
[6] Кроме того, при входе на любой этап медицинской эвакуации выделяются раненые и больные, опасные для окружающих, описание которых выходит за рамки данных Указаний
[7]Выделяются при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации
[8]См. главу 28 Указаний.
[9] Именно в связи с этим ряд зарубежных специалистов рекомендуют у раненых с тяжелой кровопотерей как можно раньше начинать введение препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты в соотношении 1:1:1) для ранней коррекции«смертельной триады»
[10] В частных разделах Указаний приведены и другие «местные» показания к тактике ХКП
[11] Внедрена в практику отечественной офтальмологии профессором Волковым В.В. с соавт. в 2003 году
[12] При использовании табельной герметизирующей наклейки с клапаном дренирование плевральной полости не производится.
[13] В большинстве случаев срочные и отсроченные торакотомии могут быть заменены торакоскопией
[14] Материалы о повреждениях кровеносных сосудов изложены в главе 24, периферических нервов – в главе 13.
[15] На снабжение медр (омедб) поступает набор стержневых аппаратов для наружной фиксации переломов костей таза и длинных костей конечностей
[16] Ряд других критериев легких ранений и травм также излагается в частных разделах по лечению ранений разной локализации
[17]Амбулаторные раненые юридически не относятся к категории раненых и не входят в структуру санитарных потерь хирургического профиля.