Техника сокращенной операции - временного протезирования поврежденного кровеносного сосуда.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 10

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

1. Выделение артерии на протяжении 2-3 см в проксимальном и дистальном направлениях без дополнительного иссечения стенок сосуда, наложение сосудистых клипс или резиновых турникетов. Промывание концов артерии гепаринизированным 0,9% раствором натрия хлорида (на 1 мл раствора 2 ЕД гепарина).

2. Подготовка соответствующей диаметру поврежденного сосуда стерильной силиконовой или полихлорвиниловой трубки (оптимально – специального временного сосудистого протеза), длина которой устанавливается по величине дефекта артерии плюс 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1,5-2 см в каждый конец).

3. Проверка наличия ретроградного кровотока и заполнение дистального русла 20-50 мл гепаринизированного раствора. При отсутствии дистального кровотока – выполнение тромбэктомии катетером Фогарти. Введение в дистальный конец артерии временного протеза, фиксация его лигатурой (шелк или капрон 2-0/3-0). При затруднении введения не форсировать его ввиду опасности отслойки интимы, а косо срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение. В случае спазмирования артериальной стенки можно смочить его 2% раствором папаверина гидрохлорида или слегка расширить концевой отдел артерии путем раздувания баллончика катетера Фогарти. Введенный протез промывают гепаринизированным раствором с повторным наложением зажима (турникета) на дистальный конец артерии. На сам протез зажимы накладывать нельзя, так как изменение структуры его стенки ускоряет развитие тромбоза.

4. Осуществляется введение протеза в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксация его лигатурой. Запуск кровотока по временному протезу.

5. Обе лигатуры завязывают на трубке, обмотав их вокруг нее 1-2 раза наподобие фиксации дренажа. Длинные концы лигатур лучше вывести в рану как ориентир при повторном доступе. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают (только наводящие швы). На коже маркером делают отметку «ШУНТ» с указанием времени его установки.

Следует обязательно убедиться в проходимости установленного протеза сразу после введения, после окончания операции, и постоянно оценивать перфузию конечности в течение периода наблюдения. Проходимость внутриартериального протеза определяется по наличию пульсации артерии дистальнее места его постановки или по данным УЗДГ/УЗДС.

После временного протезирования следует обязательно выполнить фасциотомию на поврежденной конечности, после чего срочно эвакуировать для окончательного восстановления кровотока (предпочтительно воздушным транспортом) в сопровождении врача. Перед эвакуацией обязательны транспортная иммобилизация конечности и провизорный жгут. Систолическое АД следует поддерживать на уровне не ниже 120 мм рт.ст. При отсутствии абсолютных противопоказаний назначается гепарин в дозировке 5000 ЕД каждые 6 ч.

Максимальные сроки функционирования временного протеза в артерии - 24-48 часов. В ходе повторного вмешательства (предпринимается только после стабилизации гемодинамики) перед удалением протеза системно вводится раствор гепарина 100 ЕД/кг. Временный протез иссекается вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза. Выполняется аутовенозное протезирование, т.к. циркулярный шов в данной ситуации невозможен.

Все раненые с повреждениями кровеносных сосудов после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению на этапе квалифицированной помощи сложных реконструктивных сосудистых вмешательств и ПХО ран. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при болях - аналгетики.

Показаниями к широкой фасциотомии являются:

– поздние сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии (4-6 ч);

– наложение кровоостанавливающего жгута на срок более 1,5–2 ч;

– сопутствующее ранение крупной магистральной вены, даже после ее восстановления;

– обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности с восстановленным кровотоком;

– клиническая картина компартмент-синдрома (или увеличение ВФД больше 30 мм. рт. ст, или снижение перфузионного давления меньше 30 мм. рт. ст.);

– ожоги конечностей с формированием циркулярного плотного струпа (некротомия).

Фасциотомию по указанным показаниям следует выполнять как можно раньше, еще до развития отчетливых признаков компартмент-синдрома. В случаях, когда фасциотомия выполнена в ранние сроки после травмы (до 4-6 ч) восстановление функции происходит в 100% случаев, через 6-12 ч – уже только в 68% случаев, а после 12 ч – всего в 8%. Осложнения развиваются в 0%, 5% и 54% соответственно. В случаях, когда фасциотомия выполнена в сроки позднее 12 ч, значимо возрастает частота иссечения больших мышечных массивов, риск инфекции, больших ампутаций, сепсиса и летального исхода. Поздняя фасциотомия в большинстве случаев приводит к негативным последствиям.

Техника открытой фасциотомии голени.

Четырехфутлярная фасциотомия голени выполняется из двух длинных разрезов по наружной и внутренней поверхности голени.

Внешними анатомическими ориентирами являются медиальный край большеберцовой кости, малоберцовая кость от головки до латеральной лодыжки. Внутренний разрез выполняют параллельно и отступив 2 пальца от края большеберцовой кости. В ходе разреза защищают от повреждения большую подкожную вену, а идущие к ней притоки лигируют и пересекают. Рассекают фасцию, обнажая поверхностный задний футляр, содержащий икроножную и камбаловидную мышцу. В нижнем углу раны рассекают фасцию над длинным сгибателем пальцев и заднеберцовой мышцей, попадая в задний глубокий футляр. Далее отделяя камбаловидную мышцу от медиального края большеберцовой кости широко рассекают футляр. Визуализация задних большеберцовых сосудов подтверждает правильность выполняемых действий.

Следует обязательно убедиться в раскрытии заднего глубокого футляра, наиболее часто подверженному компрессии и гибели мышц, также наиболее часто пропускаемому.

Наружный разрез выполняют посередине расстояния между проекцией малоберцовой кости и ранее отмеченным медиальным краем большеберцовой кости (на 1-2 пальца кпереди от малоберцовой кости). После кожи и подкожной клетчатки рассекают фасцию, широко вскрывая передний футляр. Отступя несколько кзади (2-4 см в зависимости от линии вскрытия переднего футляра) производят еще один продольный разрез фасции, через который попадают в наружный футляр. Пальцами определяют межмышечную фасциальную перегородку между этими футлярами, ее также рассекают, формируя разрез в форме буквы «Н».

Следует следить, чтобы кожный мостик между двумя фасциотомическими разрезами был не слишком узким (не менее 8 см) во избежание некроза кожи.

Раны рыхло тампонируют и оставляют открытыми без ушивания (до исчезновения отека тканей).

Спустя 24-48 ч проводят повторный осмотр ран на предмет жизнеспособности мышц, возможного появления/регрессирования отека, принимают решение о постепенном или полном закрытии ран.

Футляры стопы составляют четыре основные группы, которые вскрывают из двух дорзальных разрезов (в проекции II и IV плюсневых костей) и медиального разреза (начиная от точки посередине между медиальной лодыжкой и стопой к основанию первого плюсневого сустава).

Техника открытой фасциотомии предплечья.

Фасциотомия предплечья также выполняется из двух длинных разрезов по передней и задней поверхности. Разрез начинают с ладонной поверхности кисти – от дистальной складки запястья, продолжая между тенаром (из этого же разреза вскрывают компартмент тенара) и гипотенаром, проходя до проксимальной ладонной складки, далее рассекают удерживатель сгибателей, вскрывая карпальный канал, обнажая срединный нерв, который лежит за линией разреза. Далее, опускаясь вниз к локтевой поверхности предплечья вскрывают канал Гийона, содержащий локтевой нерв и артерию. Из этого же разреза вскрывают компартмент гипотенара. Затем вдоль локтевого края предплечья проходят около 5 см и изгибают разрез по направлению к лучевой стороне локтевой ямки. Футляр каждой мышцы методично вскрывают.

При работе в области запястья следует беречь от повреждения ладонную кожную ветвь срединного нерва (по лучевой стороне срединного нерва на 5 см проксимальнее складки запястья) и дорзальную ветвь локтевого нерва (по локтевой стороне локтевого нерва на 5 см проксимальнее гороховидной кости).

Задний компартмент предплечья вскрывают из одного продольного срединного разреза, высвобождая отдельные мышцы из фасциальных футляров. При необходимости на тыльной поверхности кисти делают два разреза в проекции II и IV пястных костей, последовательно рассекая фасции межкостных компартментов.

24.6.2. Специализированная хирургическая помощь при ранениях кровеносных сосудов основана на двух основных принципах:

1) максимально быстрая исчерпывающая диагностика сосудистой травмы и её осложнений;

2) полноценный характер реконструктивных оперативных вмешательств с применением современных технологий.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерий, затем - раненых после неудачного восстановления или перевязки сосудов с сохраняющейся и нарастающей острой ишемией конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов могут проводиться под общим, проводниковым и местным обезболиванием. При использовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута (для предотвращения неизбежной излишней кровопотери в ходе контроля кровотечения) сосуды выделяются широким типичным доступом, независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для ПХО раны. После наложения мягких сосудистых зажимов на концы поврежденного сосуда жгут следует немедленно снять для сокращения времени полной ишемии конечности.

Если из-за выраженной ишемии конечности жгут не используется, обнажение артерии производится вначале выше раны. На артерию накладывается резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажаются на уровне ранения с опорожнением гематомы и выделением поврежденного участка. Перед восстановлением артерии при слабом ретроградном кровотоке из дистального отрезка предварительно выполняется тромбэктомия с помощью баллонного катетера Фогарти, а также промывание дистального русла 20-50 мл раствора гепаринизированного раствора.

Восстановление сосуда осуществляется наложением бокового, циркулярного шва или аутовенозного протезирования в зависимости от вида повреждения сосуда. Наложение сосудистого шва без выполнения тромбэктомии, четкой визуализации и сопоставления интимы краев сшиваемого сосуда является серьезной ошибкой, нередко приводящей к тромбозу сосудистого анастомоза. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефектах стенки артерии в 2-3 см длиной. При этом надо несколько мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны, согнуть конечность в суставе. В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных магистральных сосудов применяется аутовенозная пластика (протезирование). Для замещения дефекта артерии производится забор аутовенозного трасплантанта из большой подкожной вены контралатеральной конечности. Длина аутовенозного трансплантата должна на 3-4 см превышать размер сформировавшегося дефекта артерии. После выполнения гидравлического бужирования реверсированный трансплантат вшивается вначале в проксимальный, а затем, после расправления его на пульсирующем кровотоке и уточнения необходимой длины, в дистальный конец артерии. Следует избегать как недостаточной, так и избыточной длины аутовенозного трансплантата. При возникновении последней погрешности следует перешить один из анастомозов для расправления трансплантата.

Использование протезов кровеносных сосудов из политетрафторэтилена возможно при восстановлении артерий большого диаметра (подвздошных артерий, артерий верхней апертуры груди).

После восстановления кровотока необходимо оценить пульсацию нижележащих артерий. Сомнения в адекватности кровотока являются показанием к выполнению интраоперационной УЗДГ или ангиографии. По окончании операции область сосудистого шва обязательно отграничивается от костных отломков, прикрывается мягкими тканями или вакуумной повязкой с последующей мышечной пластикой. Если это невозможно вследствие обширного дефекта мягких тканей, показано выполнение экстраанатомических вариантов шунтирования. Пристальный мониторинг сохранения перфузии конечности следует проводить в течение первых 24 ч.

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях общей бедренной и наружной подвздошной вены. Если в этой ситуации вена перевязывается, следует выполнить фасциотомию.

При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанавливают артерию с возобновлением кровотока и вымыванием в рану свертков из поврежденной вены. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Объективизация постановки показаний к ампутации по первичным показаниям тяжело поврежденной конечности. У раненых с тяжелыми повреждениями конечностей (перелом кости, повреждение магистральной артерии, обширные ранения мягких тканей), и особенно при наличии сочетанных ранений, попытка сохранения конечности может привести к гибели. Устранение очага эндотоксикоза путем ампутации по первичным показаниям («жизнь или конечность») в такой ситуации, особенно в военно-полевых условиях, может быть приемлемым выходом для спасения жизни раненого. Однако, пойти на калечащее вмешательство без явных показаний (отрыв, разрушение конечности) для хирурга является непростым решением. Объективизировать хирургическую тактику при тяжелых повреждениях конечностей позволяет шкала ВПХ-MESS (табл. 24.5).

Таблица 24.2– Модифицированная шкала тяжести повреждения конечности

(ВПХ-MESS)

* балл умножается на 2 при продолжительности ишемии более 6 часов.

Примечание: при сумме баллов 7 и более или при необратимой ишемии (мышечная контрактура с отсутствием пассивных движений) показана ампутация конечности.

При применении шкалы ВПХ-MESS объективно оценивается тяжесть повреждения конечности (1-4 балла), выраженность ишемических изменений при ранении магистральной артерии (0-6 баллов), глубина расстройств гемодинамики при травматическом шоке (0-2 балла), влияние возрастной патологии (0-2 балла). В результате - с высокой долей вероятности (>93%) прогнозируется необходимость выполнения ампутации или возможность сохранения конечности.

Несомненно, что при отсутствии абсолютных показаний к ампутации, в случае изолированного ранения конечности и при благоприятных условиях оказания медицинской помощи следует использовать любую возможность спасти конечность. Однако шкала ВПХ-MESS помогает выработать рациональную хирургическую тактику в сложных ситуациях:

- при крайне тяжелых повреждениях конечности, граничащих с ее разрушением, когда необходимы объективные критерии целесообразности выполнения длительной реконструктивной операции у раненого с нестабильной гемодинамикой или выбора методом лечения ампутации по первичным показаниям;

- при тяжелых сочетанных ранениях конечностей и выборе приоритета операций («жизнь или конечность»);

- в сложных медико-тактических ситуациях, характерных для военно-полевых условий (большой поток раненых и др.).

Прогноз ампутации (сумма баллов >7) имеет рекомендательный характер, однако длительные усилия по сохранению конечности могут усугубить тяжесть состояния раненого и повлиять на общий исход ранения. При сохранении конечности с сомнительной жизнеспособностью следует непрерывно мониторировать жизненно важные функции на предмет возможного развития синдрома ишемии-реперфузии и контролировать состояние конечности для своевременной ампутации по вторичным показаниям.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна уже в ближайшие часы после операции. Перед дальнейшей эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (обязательно в сопровождении врача).

В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная ангиохирургическая помощь, производится дообследование (УЗИ, ангиография, КТА). Хирургическое лечение раненых складывается из неотложных (вторичные кровотечения) и срочных вмешательств (реконструктивные операции при развившемся тромбозе артерий или временных протезов у раненых, оперированных ранее), отсроченных ампутаций некротизировавшихся конечностей после перевязки или неудачного восстановления артерий.

Раненых, требующих повторных вмешательств, целесообразно сразу эвакуировать в лечебные ВМО 5-го уровня, где широко применяются современные малоинвазивные технологии, эндоваскулярная хирургия, гибридные операции. Для восстановления проходимости магистральных артерий, как правило, в случае нарушения целостности магистральной артерии, используют метод эндопротезирования (имплантации стент-графта); для остановки кровотечения из второстепенных сосудов используют метод эмболизации спиралями, специальными клеевыми композициями или желатиновой губкой. Также выполняются плановые вмешательства: восстановление проходимости перевязанных сосудов при явлениях хронической артериальной ишемии и выраженной венозной недостаточности; устранение гемодинамически значимых стенозов артерий, перевязка второстепенных сосудов при пульсирующих гематомах и ложных аневризмах без явлений ишемии.

ВАЖНО:

1. Сосудистые повреждения являются наиболее сложной (а в последних конфликтах еще и достаточно частой) проблемой военно-полевой хирургии. Оказание помощи при сосудистом повреждении начинается на поле боя – путем ранней временной остановки кровотечения и правильного восполнения кровопотери. Раненый с кровотечением и/или наложенным жгутом обладает безусловным приоритетом в плане доставки на этап оказания хирургической помощи.

2. Основу диагностики боевых ранений кровеносных сосудов составляет клиническая картина и дополнительные методы исследования (УЗДГ, дуплексное ангиосканирование, допплеровский FAST-протокол, ангиография).

3. В основе определения хирургической тактики лежит классификация ишемии конечности В.А. Корнилова. При критической некомпенсированной ишемии конечности всегда первым этапом выполняется операция временного протезирования с целью сокращения времени ишемии и, как правило, фасциотомия (голени, предплечья).

4. В условиях ограниченных ресурсов, тяжелой травмы конечности, нестабильного состояния раненого, недостаточного владения хирурга техникой сосудистых вмешательств, объем хирургического пособия должен быть ограничен одним из вариантов тактики сосудистого «контроля повреждений» – перевязкой сосуда или временным протезированием.

5. Фасциотомия, когда показана, должна быть выполнена как можно раньше. Поздние фасциотомии (>12 ч) приводят к развитию компартмент-синдрома, а порой - к некрозу конечности и гибели раненого.

6. При появлении признаков контрактуры конечности (необратимая ишемия) попытки ее сохранения на этапах медицинской эвакуации должны быть оставлены. Восстановление кровотока в такую конечность приведет к тяжелому реперфузионному синдрому и гибели раненого.

7. Объективизация оценки тяжести повреждения конечности по шкале ВПХ-MESS помогает определить целесообразность сохранения конечности, и – с меньшей диагностической точностью – показания к ее ампутации.

Глава 25

Ожоги

Ожог - специфическое повреждение кожи или слизистых оболочек, а также глубжележащих тканей вследствие высокотемпературного (термического) воздействия.

В современных вооруженных конфликтах частота термических ожогов составляет 1,5%. Они могут быть получены от воздействия пламенем, нагретыми газами, кипятком, паром, при контакте с горячими предметами и др.

При ожогах пламенем в замкнутых пространствах часто возникают ингаляционные поражения органов дыхания, отравление оксидом углерода (угарным газом), перегревание организма. Такие поражения называются многофакторными.

25.1. Классификация и диагностика глубины и площади термического ожога

При диагностике ожогов следует указывать их этиологию и глубину.

В соответствии с существующей классификацией различают пять степеней термических ожогов: I - воспалительная реакция кожи; II - гибель эпидермиса; IIIa - неполный некроз кожи; IIIб - полный некроз всей толщи кожи; IV - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией.

Ожоги I степени сопровождаются воспалительной экссудацией и гиперемией кожи. Боли в области поражения стихают через 1-2 дня. Спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение. Через 5-7 дней эпидермис слущивается, происходит выздоровление.

Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием в первые 10-12 часов пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. В области ожога в течение некоторого времени сохраняются сильные боли и жжение. К концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При ожогах IIIa степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов - потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Возможно образование многокамерных пузырей с желеобразным желтоватым содержимым. Эпителизация наступает в течение 3-6 недель с образованием рубцов, с участками гипер- и депигментации.

При ожогах III б степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны. Самостоятельно такая ожоговая рана может зажить только при диаметре не более 5 см.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции - мышц, сухожилий, костей и т.д. После отторжения (или удаления) погибших тканей образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению.

Чаще всего наблюдается сочетание ожогов различной степени.

По способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению термические ожоги подразделяют на 2 группы:

1) поверхностные (I, II и IIIa степени). При небольшой площади (до 20% поверхности тела) протекают сравнительно нетяжело, заживление происходит самостоятельно.

2) глубокие (IIIб и IV степени). Восстановление кожного покрова возможно только оперативным путем.

Определение площади ожога осуществляется в основном двумя способами:

1) «правило девяток» основано на том, что площадь кожного покрова отдельных частей тела взрослых людей приблизительно кратна 9% поверхности тела: головы и шеи - 9%, передней и задней поверхности туловища – по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18 %.

2) «правило ладони» (площадь ладони у взрослого человека составляет около 1% поверхности его тела).

Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в пораженной коже. Отмечается ее гиперемия, капиллярный ответ, сохраняется болевая чувствительность. Характерно наличие пузырей. При ожогах IIIa степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета.

Глубокие ожоги характеризуются образованием плотного струпа, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами. При глубоких ожогах кистей (реже стоп) может наблюдаться «симптом перчаток» - отслоившийся эпидермис легко удаляется вместе с ногтевыми пластинками.

Нередко окончательное распознавание ожогов IV степени возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Формулировка диагноза ожога включает этиологический фактор; площадь и глубину поражения в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) площадь глубокого поражения, в знаменателе - степени поражения; локализацию поражения.

Примеры диагнозов:

1) Ожог пламенем 35% (15%) / II – IV ст. головы, туловища, верхних конечностей;

2) Ожог горячей водой 10% / I–II ст. туловища, бедер.

Практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).

Распределение пострадавших по тяжести состояния осуществляется на основе вероятности летального исхода, для чего используются координатные сетки. Предикторами (прогностическими параметрами) в них являются возраст и общая площадь ожога (табл. 25.1) или возраст и площадь глубокого ожога (табл. 25.2). Индивидуальная вероятность летального исхода лежит в точке пересечения координат возраста и площади ожога. Вероятность неблагоприятного исхода у обожженного следует определять по обеим координатным сеткам, при этом за истинную вероятность летального исхода принимается большее значение. Обе таблицы основаны на исходах лечения при консервативной тактике.

Координаты с 0 значением указывают на 96% вероятность благоприятного исхода.

Координаты со значением 1,0 указывает на 100% вероятность гибели пораженного.

Таблица 25.1

Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели обожженных

в зависимости от возраста и общей площади ожога

Таблица 25.2

Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели обожженных

в зависимости от возраста и площади глубокого ожога

25.2. Ингаляционные поражения

Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (ОВДП), распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани (с поражением и без поражения гортани) и поражение дыхательных путей продуктами горения распространяющееся на весь дыхательный тракт. Обе формы ингаляционного поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако, как правило, сочетаются. При вдыхании горячего воздуха или пара через несколько часов после травмы может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и подсвязочного пространства с развитием механической асфиксии.

Особенностью ингаляционных поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.

Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяснении обстоятельств травмы и клиническом обследовании. Ингаляционные поражения часто сочетаются с ожогами головы, шеи, груди. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. Выявляется опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна только при фибробронхоскопии, которую необходимо выполнять как можно раньше (в первые 6 часов после ожога). В более поздние сроки происходит импрегнация копоти в слизистую оболочку и попытки насильственного ее удаления могут вызвать дополнительное травмирование стенок трахеи и бронхов.

Классификация тяжести поражения трахеобронхиального дерева (эндоскопические критерии):

- легкая степень (I) – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;

- средняя степень (II) – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-слизистого бронхиального секрета с примесью копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах;

- тяжелая степень (III) - бронхи проходимы только до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим скоплением копоти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов, выраженная гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует.

В развитии поражений дыхательных путей следует различать три стадии: I стадия (6-24 часа после ожога) - ведущим является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляются признаки механической асфиксии. II стадия (24-36 часов) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. III стадия (со 2-3-х суток) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Пневмонии отмечаются у 70-90% пострадавших, а развивающиеся нарушения газообмена являются причиной гибели 20% из них уже в первые 2-3 дня после травмы.

25.3. Ожоговая болезнь

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяется площадью глубокого поражения - ожога IIIб-IVст. Тем не менее, на состояние обожженных, особенно в ранние сроки, существенно влияют и поверхностные ожоги II-IIIа ст. Если площадь глубокого ожога превышает 10% поверхности тела или площадь поверхностного ожога (прежде всего, IIIa ст.) – 20%, необходимо предполагать развитие «ожоговой болезни».

Термин «ожоговая болезнь» определяет патологический процесс, в котором ведущая роль принадлежит ожоговой ране, а комплекс клинических синдромов (многообразные патологические изменения внутренних органов и систем) являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

1) ожоговый шок; 2) острая ожоговая токсемия; 3) септикотоксемия; 4) реконвалесценция (выздоровление).

Ожоговый шок– клиническая форма острых нарушений жизненно важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиологической основой шока является гиповолемия, обусловленная массивной экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей.

Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны, ее вид и глубина поражения тканей - единственный видимый морфологический субстрат тяжести термической травмы и потому является основным критерием ранней диагностики шока. Шокогенной травмой у лиц молодого и зрелого возраста могут являться поверхностные ожоги II-IIIа ст. более 20% поверхности тела (п.т.) или глубокие ожоги более 10% п.т., а у раненых с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями - и при меньшей площади ожога.

Клиника ожогового шока. Сознание у пораженных с изолированными ожогами кожи сохранено. Они могут самостоятельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Психический статус характеризуется разными вариантами: от выраженного психомоторного возбуждения до полной апатии. Нарушения сознания у обожженного требуют исключения следующих патологических состояний:

· Отравление CO

· Отравление алкоголем или наркотическими препаратами

· Черепно-мозговая травма

· Электротравма

Типичны жалобы на жажду и озноб, боль, возможно на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный, сухой, холодный. Температура тела субнормальная. Снижение объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). Тахикардия, снижение АД не характерны и проявляются при обширных ожогах (более 40%). Высокая гемоконцентрация (Нв > 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8 × 10¹²/л, Ht > 0,70 л/л) указывают на значительную плазмопотерю, которая может достигать 20-30% объема циркулирующей крови. Типичны гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз.

Острая ожоговая токсемия - результат интоксикации организма продуктами распада белка и токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей; бактериальными токсинами. Наступает на 3-4 день после травмы, длится 6-15 дней. Начало периода знаменуется повышением температуры тела, появлением профузного пота и ознобов. Часты инфекционные осложнения. Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), снижаются сывороточные белки, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче - альбуминурия, появление зернистых и гиалиновых цилиндров. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия. В качестве осложнений следует назвать пневмонию, токсический гепатит, острые язвы желудочно-кишечного тракта, в том числе с гастродуоденальным кровотечением и др.

Септикотоксемия начинается со 2-3 недели после получения обширных глубоких ожогов и может продолжаться до ликвидации ожоговой раны (несколько месяцев). Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможна бактериемия. Нередко развивается сепсис, являющийся одной из основных причин гибели обожженных. В этот период может развиться ожоговое истощение. Дефицит массы тела превышает 20%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Отмечается выраженный иммуннодефицит.

Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова.

25.4. Медицинская помощь и хирургическое лечение пораженных с термическими ожогами

25.4.1. Первая врачебная помощь.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных:

1. Тяжело- и крайне тяжело обожженные, особенно с выраженными нарушениями дыхания, отравлением оксидом углерода (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной и незамедлительной эвакуации).

2. Тяжелообожженные без признаков шока, асфиксии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3. Легкообожженные и обожженные средней тяжести (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики – обожженные крайне тяжелой степени с вероятностью летального исхода 100% и нарушениями жизненных функций (выделяются только при массовом поступлении раненых).

В перевязочной пораженным в состоянии ожогового шока проводится ограниченная инфузионная терапия - струйное вливание 1,5-2 литров солевых растворов. При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани вводятся внутримышечно 150-200 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона, антигистаминные препараты, внутривенно - эуфиллин. В носовые ходы закапывают по 10-12 капель вазелинового масла.

При неэффективности медикаментозной терапии отека верхних дыхательных путей и нарастающих явлениях асфиксии необходима интубация трахеи. Показанием для интубации трахеи является ожог верхних дыхательных путей с поражением гортани. В случае невозможности интубации накладывается трахеостома.

При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вводят 40 мл 40% раствора глюкозы с 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, проводят ингаляции кислорода с помощью кислородных ингаляторов. При остром отеке легких пораженным придается полусидячее положение. Через носовые катетеры подается кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон. При психомоторном возбуждении, судорогах внутримышечно вводят 2 мл седуксена.

Остальным обожженным помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем пораженным вводят столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. Применение антибиотиков относительно показано при комбинированных и многофакторных поражениях. Вопрос решать индивидуально. Для закрытия обожженной поверхности используют сухие асептические повязки.

После оказания первой врачебной помощи пораженныхс термическими ожогами эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала.

25.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь

В процессе медицинской сортировки пораженных с термическими ожогами выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании реаниматологической помощи - в состоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением продуктами горения (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и развивающейся асфиксией (направляются в операционную для интубации трахеи или трахеостомии с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - раненые со сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей при глубоких ожогах - эвакуация в первую очередь либо, при ее дальнейшей задержке, направляются в операционную во вторую очередь - выполняется некротомия в виде продольного (на шее, конечностях) или поперечно-продольного (на грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа;

- тяжело- и крайне тяжелообожженные, нуждающиеся в эвакуации в первую очередь (оптимально - авиационным транспортом в медицинском модуле)для выполнения ранней некрэктомии в 1-3 сутки после травмы;

- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - остальные пораженные с термическими поражениями - эвакуация во вторую очередь;

- неперспективные, требующие выжидательной тактики(обожженные с вероятностью летального исхода100% и нарушениями жизненных функций) выделяются только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая терапия.

Проведение некротомии не требует анестезии. После обычной обработки антисептиками погибшая кожа (струп) рассекается на всю толщину до подкожно-жировой клетчатки (собственную фасцию рассекать не следует). Критерием эффективности некротомии является расхождение краев раны на 1-1,5 см. На шее достаточно двух разрезов, на конечностях - 2-3, на грудной клетке - через 10-15 см. Сразу после нанесения разрезов может возникнуть капиллярное кровотечение, которое должно быть остановлено электрокоагуляцией. В места разрезов укладываются свернутые салфетки с 3% раствором перекиси водорода. Накладываются повязки.

Основой лечения шока является инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови и купирование синдрома гипоперфузии тканей и органов.

Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при длительной задержке пораженного на данном этапе эвакуации и лишь после выведения его из состояния ожогового шока. При появлении признаков нагноения ожоговой раны целесообразно применять влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков.

Легкообожженным и обожженным средней тяжести без признаков многофакторного поражения помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении. Смена повязки в перевязочной производится только при ее несостоятельности, а также, если повязка и поверхность ожога загрязнены радиоактивными веществами или остатками огнесмеси (фосфора). В этих случаях обожженная поверхность обильно обмывается теплой водой, удаляются пузыри и остатки огнесмеси. При ожогах фосфором следует дополнительно промыть рану раствором углекислой соды, перманганата калия или 1% раствором медного купороса и наложить повязку, смоченную одним из этих растворов.

Все пораженныес термическими ожогами после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи. Наличие ожогового шока не является противопоказанием к эвакуации, проводимой в сопровождении медперсонала.

25.4.3. Специализированная хирургическая помощь

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы пораженных:

1. Нуждающиеся в оказании реаниматологической помощи - в состоянии ожогового шока, с ингаляционным поражением, с отравлением продуктами горения.

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей с расстройством дыхания и развивающейся асфиксией), по срочным показаниям (со сдавливающим струпом шеи, груди и конечностей при глубоких ожогах),

3. Нуждающиеся в срочной эвакуации (тяжело- и крайне тяжелообожженные) для выполнения ранней некрэктомии в 1-3 сутки после травмы, по возможности авиационным транспортом в медицинском модуле.