Жизнеугрожающие последствия ранений кровеносных сосудов – кровотечение и острая ишемия.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 11

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы, такие как пульсирующая гематома, вокруг которой постепенно, в течение 2-3-х недель, образуется капсула (травматическая или ложная аневризма); травматическая артериовенозная фистула (при тесном соприкосновении места ранения артерии и вены) или артерио-венозная аневризма (при сбросе крови в вену через сформированную аневризму).

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление магистральной артерии могут осложняться развитием ишемического некроза (конечности, внутренних органов, участка головного мозга - ишемический инсульт) либо приводят к формированию хронической артериальной и (или) венозной недостаточности.

24.2. Клиника ранений и травм кровеносных сосудов

Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма. Поскольку кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом (либо остановилось самостоятельно), важная роль принадлежит анамнестическим сведениям о значительном наружном кровотечении на месте ранения, местным симптомам и лабораторным данным, свидетельствующим о массивной кровопотере.

Нарушения кровообращения в конечности (которые могут возникать как при повреждении магистральных артерий, так и при развитии компартмент-синдрома) могут проявляться болью, замедлением капиллярного ответа, бледностью, снижением/отсутствием активных движений и чувствительности, контрактурой (тугоподвижность или отсутствие движений в суставах конечности при пассивном сгибании). Признаки выраженной ишемии конечности укладываются в правило 6 ‘P’: боль (pain), бледность (pallor), похолодание конечности (poikilothermia), отсутствие пульса (pulselessness), снижение чувствительности (paresthesia), парез/паралич (paralysis).

Наличие раны в проекции сосудистого пучка может указывать на возможное сосудистое повреждение, однако, четкой корреляции между входным (выходным) отверстием раневого канала и повреждением сосуда нет. Тем не менее, важно сохранять настороженность в плане вероятного повреждения сосуда при любом ранении конечности, пока не доказано обратное.

В условиях ограниченных ресурсов, нарушения сознания раненого (затруднение определения чувствительности) и острой кровопотери со спазмом периферических артерий, для определения степени ишемии и дальнейшей хирургической тактики можно использовать базовые диагностические тесты: оценку двигательных нарушений в конечности, периферического пульса и допплеровского сигнала на артерии (табл. 24.1).

Таблица 24.1 – Определение степени ишемии конечности на основе простых диагностических тестов.

Оценка степени нарушения перфузии конечности и определение оптимальной хирургической тактики осуществляется на основании классификации В.А. Корнилова (табл. 24.2).

Таблица 24.2 – Классификация ишемии конечностей при повреждении артерий и прогнозирование ее исходов (по В.А. Корнилову в модификации авторов)

24.3. Диагностика ранений и травм кровеносных сосудов

Диагностика повреждений магистральных сосудов основывается, в первую очередь, на клинических данных. Алгоритм диагностики основан на переходе от простых методов (при их неэффективности) к сложным:

1. Физикальное обследование

- общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемодинамики);

- местный осмотр (выявление абсолютных и относительных признаков повреждения сосудов).

2. Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной кровопотери)

- общий анализ крови (снижение гемоглобина < 110 г/л, гематокрита < 30%);

- газовый состав крови (снижение pH крови < 7,25, дефицит оснований больше - 6);

- коагулограмма (увеличение международного нормализованного отношения МНО > 1,5);

- биохимический анализ (повышение уровня лактата крови > 2,5 ммоль/л).

3. Инструментальная диагностика

- ультразвуковая допплерография (с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) либо индекса артериального давления/индекса асимметрии (ИАД);

- ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС);

- артериография;

- компьютерно-томографическая ангиография;

- диагностика внутрифутлярного давления в компартментах конечностей.

4. Диагностическая ревизия магистральных сосудов.

При подозрении на повреждение магистрального сосуда конечности наиболее простым инструментальным методом является ультразвуковая допплерография (УЗДГ), которая позволяет неинвазивно и быстро определить наличие кровотока в любом периферическом магистральном сосуде.

Раненым с подозрением на повреждение магистральной артерии конечности целесообразно определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) или индекс артериального давления (ИАД).

Методика измерения ЛПИ заключается в следующем:

1. Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени накладывается пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетается давление, превышающее возможное систолическое давление. Осуществляя постепенное открытие клапана манжеты, регистрируют уровень начала появления волны кровотока с помощью ультразвукового датчика (частота 8 MГц), которым предварительно был определен кровоток в задней или передней большеберцовой артерии. Таким образом, давление, соответствующее первой волне кровотока, соответствует лодыжечному давлению.

2. Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике схожей для традиционного измерения АД, только для регистрации кровотока используется тот же ультразвуковой датчик во избежание погрешности измерения.

3. ЛПИ вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления на цифру плечевого давления.

Методика измерения ИАД заключается в следующем:

1. Измерение лодыжечного/плечевого давления на обеих конечностях (в зависимости от локализации повреждения - обеих верхних или обеих нижних) по указанной выше методике.

2. ИАД вычисляется делением цифры давления на поврежденной конечности на цифру давления неповрежденной конечности.

Дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от полученного значения, порогом для которого с высокой диагностической точностью определена цифра 0,9. Отсутствие клинических признаков сосудистого повреждения и нормальное значение ЛПИ/ИАД (>0,9) с высокой степенью достоверности исключают повреждение магистральной артерии. Допплерографию можно выполнить не только с помощью специального портативного прибора, но также соответствующего режима на любом УЗ-аппарате, устанавливая линейный датчик в проекции одной, а лучше нескольких периферических артерий. Более детальный анализ допплеровского спектра кровотока (оценка допплеровской кривой) может дать несколько больше информации о степени перфузии конечности и более надежно установить или опровергнуть диагноз сосудистого повреждения.

УЗДС сохраняет свое значение для скрининга скрытых повреждений сосудов. Для травмы конечностей был предложен допплеровский «FAST» (D-FAST) протокол, который может быть использован для скрининга сосудистых повреждений. При получении на экране классической трехфазной кривой (магистральный кровоток) можно с высокой точностью исключить повреждение магистральной артерии. При магистрально измененном (двухфазная кривая) или коллатеральном кровотоке (однофазная кривая) требуется либо дополнительная диагностика, либо хирургическая ревизия и артериальная реконструкция (когда зона повреждения очевидна).

Наиболее информативным методом диагностики сосудистых повреждений конечности является ангиография (артериография), которая может быть выполнена как пред-, так и интраоперационно (с целью точной визуализации зоны повреждения). Недостатками её являются: инвазивность, длительность выполнения, возможность развития осложнений (гематома в месте пункции, аллергическая реакция на контрастный препарат, контраст-индуцированная нефропатия). Показания к артериографии: ЛПИ <0,9 при необходимости дополнительной визуализации и уточнения зоны повреждения; множественные, особенно мелкоосколочные, ранения конечностей; множественные оскольчатые переломы костей и вывихи суставов конечностей при обоснованном подозрении на повреждение артерий (особенно важно при вывихе голени, часто сопровождающимся повреждением подколенной артерии); невозможность выполнения КТА, если она показана. КТ-ангиография позволяет диагностировать весь объем повреждения в зоне ранения с высокой чувствительностью и специфичностью. Производится при наличии соответствующего оборудования и стабильном состоянии раненого.

Оперативная ревизия области предполагаемого ранения магистрального сосуда выполняется при: наличии абсолютных признаков повреждения магистральной артерии; выявлении повреждения сосуда по данным дополнительных методов диагностики; при нестабильном состоянии раненого, с высокой вероятностью обусловленном повреждением магистрального сосуда; при невозможности выполнить полный алгоритм диагностики.

Обязательной составной частью обследования и диагностического поиска является выявление признаков (или предпосылок к развитию) компартмент-синдрома. Даже вовремя распознанное и устраненное повреждение магистральной артерии при невыполненной декомпрессии футляров (когда это показано) не позволяет спасти поврежденную конечность.Компартмент-синдром конечности развивается в результате повышения давления в любом замкнутом костно-фасциальном футляре и является угрожающим для конечности состоянием. Прогрессирующий рост интерстициального давления внутри компартмента, превышающего тканевое перфузионное давление, приводит к некрозу его содержимого. При запоздалом выявлении компартмент-синдрома или транспортировке раненого с высоким риском его развития, уже через несколько часов ишемическое повреждение становится необратимым, приводя к утрате конечности и даже смерти. При тяжелом шоке, на фоне системной гипоперфузии, компартмент-синдром может развиться еще быстрее.Длительная острая ишемия мышц конечности (чаще мышц голени) вследствие сосудистого повреждения, как и патология другого происхождения – прямое тяжелое повреждение мышц (с или без костной травмы), синдром длительного сдавления (краш-синдром) – может привести к развитию острого компартмент-синдрома, проявляющегося помимо классических признаков ишемии – боли, бледности кожи, парестезии, пареза, ослабления/исчезновения пульса – еще и выраженным отеком со сдавлением мышечных массивов в плотных фасциальных футлярах, и являющегося угрожающим для конечности состоянием ввиду нарушения тканевой перфузии. Ранняя диагностика основывается на клинических данных и измерении внутрифутлярного давления (ВФД) в переднем, наружном и заднем глубоком компартментах. При увеличении ВФД выше 30 мм рт.ст. или снижении перфузионного давления (определяется как диастолическое АД минус ВФД) менее 30 мм рт.ст. показана широкая фасциотомия. Подъем уровня креатинфосфокиназы, миоглобина будет свидетельствовать о рабдомиолизе.

24.4. Хирургическая тактика при повреждении магистральных артерий конечностей

Возможность сохранения конечности при повреждении магистральных артерий определяется степенью острой ишемии, общей тяжестью повреждения тканей конечности, а также тяжестью состояния раненого, которые могут вынудить к сокращению сосудистого вмешательства и даже ампутации по первичным показаниям. Хирургическая тактика при повреждении магистральной артерии зависит также от стабильности гемодинамики раненого. В случае нестабильной гемодинамики операция, как правило, должна носить сокращенный характер (см. главу 11).

Классификация острой ишемии при ранении артерий конечностей (по В.А. Корнилову, с дополнениями) приведена в табл. 24.2.

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза конечности отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде. Кровоток по артерии может быть позже восстановлен сосудистым хирургом на этапе специализированной медицинской помощи при стабильном состоянии раненого.

В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30-40 мин после ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (постепенная утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Некомпенсированную ишемию разделяют на «раннюю» (когда чувствительность и активные движения только начинают снижаться) и «критическую», проявляющуюся признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой, но когда восстановление жизнеспособности и последующей функции конечности еще возможно (бледная холодная конечность с полным отсутствием тактильной, болевой и температурной чувствительности, активных движений, но сохраненными пассивными движениями). Прогноз и хирургическая тактика при них различаются.

При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначительны, и шов стенки артерии (или её временное протезирование) восстанавливает адекватный тканевой кровоток. Чтобы избежать постишемического отека и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром), выполняется профилактическая фасциотомия. Техника профилактической фасциотомии (синонимы - закрытой, подкожной) заключается в широком вскрытии из небольших разрезов кожи костно-фасциальных футляров дистального (по отношению к поврежденной артерии) сегмента конечности. Наиболее часто применяется профилактическая фасциотомия голени ввиду наличия плотных костно-фасциальных футляров. Передний и наружный футляры вскрываются из одного разреза на границе верхней и средней трети голени, в проекции границы между футлярами. Задний футляр (поверхностный и глубокий его отделы) вскрываются из разреза по внутренней поверхности на границе средней и нижней трети голени. Для широкого рассечения плотной фасции из кожных разрезов длиной 4-5 см используются длинные полостные ножницы. Кожные раны затем зашиваются для устранения ворот инфекционных осложнений, к которым склонны ишемизированные ткани.

При критической некомпенсированной ишемии (в сроки более 6 часов после ранения), на фоне постепенно развивающейся ишемической контрактуры поперечнополосатых мышц, необходимо как можно более быстрое восстановление кровотока временным протезированием артерии. Такое пόзднее восстановление артерий всегда сопровождается выраженным постишемическим отёком, при котором необходима лечебная открытая фасциотомия, выполняемая на голени из широких (20-25 см) разрезов кожи с обязательным рассечением удерживателя разгибателей стопы. На предплечье лечебная фасциотомия производится из двух разрезов: фигурного по сгибательной поверхности от локтевой ямки с пересечением удерживателя разгибателей, вдоль локтевой борозды до запястья с обязательным рассечением карпальной связки и продольного по разгибательной поверхности.

После рассечения плотных фасций необходимо дополнительно раскрыть все мышечные футляры, сдавливающие плотные отечные мышцы. Раны рыхло тампонируются и оставляются открытыми. Ушивать их нельзя до разрешения отёка тканей (впоследствии часто приходится применять дерматотензию или свободную кожную пластику). После операции, как только стабилизируется гемодинамика, проводится плазмаферез.

Если не восстановить кровоток по магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, то через 6-8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечнополосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу и острому повреждению почек за счет попадания в системный кровоток недоокисленных продуктов распада из длительно ишемизированных мышц (синдром ишемии-реперфузии).

Наиболее часто некомпенсированная ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

24.6. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением кровеносных сосудов

24.6.1. Первая врачебная помощь.

В зависимости от наличия кровотечения из раны конечности на момент доставки, а также возможных ранее предпринятых попыток его остановки, можно использовать следующий простой алгоритм (табл. 24.3).

Таблица 24.3 – Алгоритм действий при поступлении раненого с признаками сосудистого повреждения.

Контроль жгута предусматривает оценку обоснованности и правильности его применения и подразумевает его снятие в условиях операционной или перевязочной с предварительным пережатием проксимально расположенной артерии. При возобновлении кровотечения из раны выполняют ревизию сосудов. При отсутствии признаков повреждения магистральной артерии жгут снимают. У раненых с необратимой ишемией конечности снятие жгута, как и любые восстановительные сосудистые операции, категорически противопоказаны!

24.6.2. Квалифицированная хирургическая помощь

Выбор метода хирургического вмешательства при ранениях магистральных артерий конечностей в медр (омедб, омедо) определяется, исходя из оценки степени острой ишемии (табл. 24.4). Прогноз и хирургическая тактика при различных степенях ишемии различаются. Оперативные вмешательства выполняют, как правило, в сокращенном объеме — как первую фазу тактики сосудистого контроля повреждений — только с целью остановки кровотечения и предупреждения ишемического некроза конечности (табл. 24.4).

Таблица 24.4 – Виды операций при повреждении артерий конечностей на этапе квалифицированной хирургической помощи

* Только при боковом ранении, когда реконструкция проста и выполняется быстро. ВП — временное протезирование.

В первую очередь в операционную направляют раненых, нуждающихся в неотложных вмешательствах. Нестабильных раненых с массивной кровопотерей, имеющих срочные показания к операции, сначала направляют в палату интенсивной терапии и оперируют после стабилизации гемодинамики.

Оперативные вмешательства в медр (омедб, омедо) выполняют по принципам хирургического «контроля повреждений» только с целью остановки кровотечения и предупреждения ишемического некроза конечности:

- перевязка сосуда - при компенсированной ишемии,

- временное протезирование магистральной артерии - при некомпенсированной ишемии,

- ампутация конечности - при необратимой ишемии (может быть отсрочена до этапа специализированной помощи).

При компенсированной ишемии временное протезирование артерий противопоказано ввиду возможного возникновения осложнений (тромбоз временного протеза с угрозой развития некомпенсированной ишемии). Абсолютным противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия конечности.

Если при компенсированной ишемии имеется одновременный перелом длинной кости (костно-сосудистая травма), перед восстановлением артерии производится внешний остеосинтез стержневым аппаратом в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. При некомпенсированной ишемии приоритетным является восстановление кровотока в конечности, поэтому аппарат накладывается во вторую очередь после временного протезирования (лучше в виде петли) или сосудистого шва артерии. При перевязке сосуда для иммобилизации одновременного перелома возможно применение транспортных шин.

При наличии на операции признаков венозной гипертензии (баллонообразного расширения периферического конца вены, взятого на зажим), что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерии, но и поврежденной вены.

Показания к временному протезированию артерии аналогичны таковым для тактики хирургического контроля повреждений в целом (см. главу 11):

1. По жизненным показаниям ввиду нестабильного состояния пациента, наличии превалирующих тяжелых сочетанных повреждений:

2. По «местным» показаниям в случае костно-сосудистых повреждений, обширном повреждении мягких тканей;

3. По медико-тактическим показаниям.