Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться в пределах неизмененных тканей стандартными способами либо «по типу первичной хирургической обработки».
Техника обычной ампутации конечности. Ампутацию целесообразно производить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают отступя 3 – 4 см дистальнее основания кожно-фасциальных лоскутов. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне. При ампутации голени малоберцовую кость усекают на 1,5 – 2 см проксимальнее опила большеберцовой кости. При выполнении последнего выполняют краевую резекцию гребня большеберцовой кости. Магистральные сосуды прошивают и перевязывают раздельно одной или двумя нитями. Нервы осторожно выделяют и после эндоневрального введения раствора анестетика пересекают свежим лезвием скальпеля как можно более проксимально. После снятия жгута коагулируют (лигируют) мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями или сорбентами. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают 2-3 провизорными швами.
Вторым возможным вариантом временного закрытия раны культи конечности является использование системы вакуумного дренирования. Ее применяют после тщательного осмотра раны и гемостаза, укрытия сосудисто-нервных пучков и сухожилий мышцами.
Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками. Через 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей.
В случае если имеет место перелом костей сформированной культи конечности он должен быть стабилизирован стержневым аппаратом или гипсовой повязкой с целью защиты мягких тканей от вторичных повреждений и профилактики развития осложнений (жировая эмболия, компартмент синдром). После заживления раны культи на этапе специализированной медицинской помощи возможно выполнение последовательного остеосинтеза.
Костно-пластические ампутации на передовых этапах медицинской эвакуации не выполняют.
Показания и техника ампутаций конечностей «по типу ПХО»:
1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии - с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутацию выполняют через рану атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.
2. Попытка сохранения крупного сустава конечности может быть предпринята при высоких отрывах голени или предплечья, а попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра и плеча -для обеспечения функционально выгодного протезирования конечности. Ампутацию «по типу ПХО» у этих раненых выполняют атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечности. Такая операция может оказаться технически сложнее и длительнее типичной ампутации. Следует отметить, что при минно-взрывных ранениях выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности повреждения (протяженность убывающих по степени тяжести разрушений тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значительно превышает уровень отрыва).
При обоих вариантах операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формирования культи, как правило, необходима реампутация конечности.
Ампутации конечности по вторичным показаниям , имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производят гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, адекватная иммобилизация, применение антибиотиков.
23.4. Принципы хирургической тактики при неогнестрельных повреждениях конечностей
Лечение ограниченных открытых повреждений мягких тканей состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке ран.
Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. Жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов определяется по их глубине и площади. Наиболее точно их оценку можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4-5 см по нижнему его краю и ревизии полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожной жировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем отсутствует либо нарушено за счет размозжения подкожной клетчатки. После этого выполняютсвободную кожную аутопластику по Красовитову. В ней выделяются два этапа. Первый этап - подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап - подготовка «донорского» кожного лоскута. Отсеченный кожно-подкожный лоскут расщепляют, перфорируют вручную скальпелем либо с помощью перфоратора в шахматном порядке, укладывают на реципиентное ложе и подшивают по периметру рассасывающимся шовным материалом и накладывают повязку с водорастворимой мазью или атравматичной сеткой и умеренной компрессией. После завершения операции травмированные сегменты конечности фиксируют стержневым аппаратом или аппаратом Илизарова так, чтобы они находились в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны открытым способом.
При ограниченной отслойке (до 200 см2) полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид жизнеспособен и местами кровоточит, он может быть подшит к подлежащим тканям «якорными» швами с дренированием полости отслойки. При обширной отслойке кровообращение отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия тканей, затем их некроз (из глубины к поверхности) с прогрессированием эндогенной интоксикации продуктами омертвевших тканей и острой почечной недостаточностью. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута заключается в отсечении лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по Красовитову.
Переломы костей конечностей. При закрытых переломах костей возможно применение всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения. Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвиживания отломков при закрытых переломах костей конечностей без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Скелетное вытяжение применяют исключительно как временный метод лечения. При закрытых нестабильных переломах со смещением отломков показано выполнение внутреннего, в том числе, минимально инвазивного остеосинтеза.
Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида аппаратов при закрытых переломах сокращены в связи с большим арсеналом средств внутреннего остеосинтеза, обеспечивающих лучшие функциональные результаты лечения. Однако при нестабильном состоянии раненых с тяжелой сочетанной травмой либо вследствие развившихся системных осложнений методом выбора является остеосинтез переломов стержневыми аппаратами (лечебно-транспортная иммобилизация) как первая фаза многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»). Также внешний остеосинтез может быть применен для лечения закрытых переломов костей конечностей при отсутствии технической возможности выполнения внутреннего остеосинтеза.
При открытых переломах с ограниченными ранами мягких тканей после выполнения, по показаниям, ПХО возможно ушивание раны и выполнение первичного внутреннего остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является интрамедуллярным стержнем с блокированием, при метаэпифизарных – пластинами с угловой стабильностью винтов.
23.5. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением конечностей
23.5.1. Первая врачебная помощь.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в конечности:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с наложенными жгутами, с отрывами и разрушениями конечностей, с тяжелым шоком(направляют в перевязочную в первую очередь).
2. Раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей (направляют в перевязочную во вторую очередь).
3. Остальные раненные в конечности (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной производят временную остановку наружного кровотечения путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложение давящей повязки и тугую тампонаду раны, при неэффективности - наложение жгута. Осуществляют контроль ранее наложенных жгутов. Производят отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах и разрушениях с последующей транспортной иммобилизацией (эту операцию выполняют с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации). Одновременно с выполнением других мероприятий продолжают восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозаменителей. Производят блокады местными анестетиками (при огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения, при закрытых переломах костей конечности наиболее рационально введение анестетика в гематому). Осуществляют транспортную иммобилизацию конечностей табельными средствами.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. По показаниям заменяют промокшие кровью повязки, осуществляют или улучшают транспортную иммобилизацию. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, при боли - аналгетики.
23.5.2. Квалифицированная хирургическая помощь.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением конечностей выделяют следующие группы:
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами (разрушениями) конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут (направляют в операционную в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей (направляют в операционную во вторую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - остальные раненные в конечности (эвакуация во вторую очередь).
В операционной неотложные оперативные вмешательства выполняют по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контрол повреждения»). При кровоточащих отрывах (разрушениях) конечностей выполняют ампутацию по типу первичной хирургической обработки. Осуществляют остановку наружного кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов (см. главу 24). При переломах длинных костей конечностей у раненых с восстановлением или временным протезированием артерий, а также у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, производят лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.
При задержке эвакуации более 4 часов раненым выполняют сокращенные операции по срочным показаниям: окончательное или временное восстановление артериального кровотока при некомпенсированной ишемии; ампутация конечностей при отрывах (разрушениях); туалет раны, фасциотомия, лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами обширных и загрязненных костно-мышечных ран конечностей.
Техника лечебно-транспортной иммобилизации стержневыми аппаратами[15]: При отсутствии военно-полевых устройств для репозиции отломков костей остеосинтез можно производить на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Вводят резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляют прокол кожи и при помощи троакара формируют канал до упора в кость. Стилет троакара извлекают, сверлом просверливают оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивают стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3-5 мм, контролируя данный процесс при помощи рентгеноскопии, а при ее отсутствии – по ощущениям (прохождение резьбовой части стержня через отверстие в дальнем кортикальном слое требует больших усилий). Введение стержней в метаэпифизы, пяточную кость и кости таза сверления не требует. Выполняют соединение стержней с несущей конструкцией аппарата. При этом все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводят одномоментную ручную (аппаратную) тракцию по оси конечности, стремясь к устранению грубых смещений отломков по оси, длине и ротационных. Задачу точной репозиции на данном этапе лечения не ставят. Стержни жестко фиксируют в аппарате путем закручивания всех соединительных элементов. Более подробно особенности применения стержневого аппарата КСВП (комплект стержневой военно-полевой) в зависимости от локализации и морфологии перелома представлены в соответствующем Руководстве по внешней фиксации для врачей травматологов-ортопедов.
Окончательный остеосинтез переломов костей на данном этапе медицинской эвакуации выполнять запрещается. Иммобилизацию конечностей также осуществляют гипсовыми лонгетными повязками или табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами. Все раненые с повреждениями конечностей после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
23.5.3. Специализированная хирургическая помощь.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:
1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в оказании хирургической помощи).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами/разрушениями конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут), по срочным показаниям (с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, в том числе внутрисуставными, сопровождающимися обширными повреждениями мягких тканей), по отсроченным показаниям (с огнестрельными и неогнестрельными переломами без обширных повреждений мягких тканей; с повреждениями кисти и стопы; с ранениями мягких тканей, нуждающимися в ПХО).
3. С ранениями и травмами конечностей, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативном лечении.
Лечение раненых с повреждением конечностей на этапе оказания специализированной медицинской помощи ВПГ (МП), 3-й уровень включает хирургические вмешательства и интенсивную терапию. Операции, выполняемые на данном этапе эвакуации у раненных в конечности, будут как первичными (неотложными, срочными и отсроченными), так и повторными (главным образом, неотложными и срочными, либо в связи с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Производят реконструктивные операции по поводу повреждений кровеносных сосудов (первичные и как 3-я фаза тактики МХЛ); ампутации конечностей; ПХО костно-мышечных ран, повреждений крупных суставов, ран кисти и стопы, обширных ран мягких тканей.
Операции производят по тем же показаниям, что и в медр, но на уровне специализированной хирургической и травматологической помощи - специалистами хирургами, травматологами-ортопедами, ангиохирургами - с применением современных методов обследования (вплоть до КТ) и медицинского оснащения (ортопедический стол, С-дуга, весь необходимый инструментарий и расходное имущество), а также с возможностями полноценной интенсивной терапии.
При выполнении хирургических вмешательств, по показаниям, применяют различные методы лечебной иммобилизации переломов. Ограничения вносятся характером и тяжестью травмы, небольшими сроками пребывания в ВПГ (МП) - в среднем, 2-3 суток и необходимостью дальнейшей эвакуации. Поэтому среди средств лечебной иммобилизации преобладают аппараты внешней фиксации и гипсовые повязки. У раненых в крайне тяжелом состоянии, с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами внешней фиксации.
Последующее лечение раненных с переломами костей, учитывая необходимость повторных хирургических вмешательств, осуществляют в тыловых госпиталях. Поэтому после стабилизации состояния раненых эвакуируют в тыл.
В ВМО 4-го уровня у раненых с лечебно-транспортной иммобилизацией выполняют перемонтаж аппаратов с окончательной репозицией отломков костей или последовательный остеосинтез. Выполняют реконструктивно-восстановительные операции при ранениях кисти, пластические операции для замещения дефектов мягких тканей.
В целом, показания к выполнению внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах должны быть ограничены. Минимально инвазивный интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен у раненых с ограниченными ранами мягких тканей после их неосложненного заживления на фоне удовлетворительного общего состояния.
Выбор имплантата и технологии остеосинтеза определяется характером и локализацией перелома кости, состоянием мягких тканей травмированного сегмента, общим состоянием раненого и осуществляется в соответствии с современными принципами и методами лечения переломов костей конечностей.
Опасным осложнением ранений, особенно при переломах костей нижних конечностей, являются венозные тромбоэмболические осложнения: острые венозные тромбозы, тромбофлебиты и собственно ТЭЛА. Многоэтапность оказания помощи, нарушение преемственности, непосредственная травма венозной системы конечностей и таза, инфекционные осложнения (местные и генерализованные) приводят к гиперкоагуляционным изменениям. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения развиваются на госпитальных этапах оказания помощи, что заставляет широко использовать УЗИ диагностику состояния вен конечностей.
Их профилактика включает введение антикоагулянтов (гепарин, бемипарин натрия, эноксапарин натрия, дальтепарин натрия, надропарин натрия), максимально раннюю активизацию раненых, адекватную лечебно-транспортную иммобилизацию, своевременный переход от иммобилизации в аппаратах на стабильно-функциональный внешний или последовательный остеосинтез. При угрозе ТЭЛА производят тромбэктомии и перевязку тромбированных вен, клипирование подвздошных вен и нижней полой вены либо установку кава-фильтров. Антикоагулянтная терапия и введение венотоников продолжаются в восстановительно-реабилитационном периоде с последующим переходом (по показаниям) на оральные антикоагулянты (ривороксабан).
Инфекционные осложнения на этапе оказания специализированной медицинской помощи развиваются у 18-35% раненных в конечности, что требует проведения вторичных хирургических обработок. В период развития нагноения раны или раневой инфекции хирургическая тактика должна быть активной, направленной на санацию и отграничение инфекционного очага.
Выполняют повторные вторичные радикальные хирургические обработки ран, некрэктомии, ампутации и реампутации.
После купирования инфекционного процесса используют различные методы закрытия ран, включая пластические, выполняют различные реконструктивно-восстановительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической техники и всех видов остеосинтеза.
ВАЖНО:
1. Ранения конечностей преобладают в общей структуре боевой хирургической травмы. У половины раненных в конечности имеются огнестрельные переломы костей.
2. При простом огнестрельном переломе кости без смещения отломков, с небольшой раной мягких тканей и без гематомы ПХО раны не показана, производится туалет раны.
3. ПХО огнестрельных ранений конечностей с переломами костей должна носить сберегательный характер с максимальным сохранением костной ткани.
4. При ПХО огнестрельных ранений конечностей с переломами костей обязательно выполняется фасциотомия, рана после хирургической обработки не ушивается, применяются различные варианты лечебно-транспортной иммобилизации.
5. Минимально травматичная внешняя фиксация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами (лечебно-транспортная иммобилизация) у раненых в крайне тяжелом состоянии является первой фазой тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»).