Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах является временным методом иммобилизации до выполнения остеосинтеза.
Внешний остеосинтез стержневыми аппаратами (КСВП и КСТ) является основным методом временной стабилизации отломков при открытых, в том числе огнестрельных, переломах длинных костей конечностей, а также при закрытых переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей. В качестве окончательного метода лечения такие аппараты использовать нецелесообразно ввиду недостаточной стабильности фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Они эффективны как элемент временной лечебно-транспортной иммобилизации (при необходимости дополняются задней гипсовой лонгетой) в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»).
Использование компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова (или спице-стержневых аппаратов) в качестве окончательного варианта фиксации костных отломков остается основным методом лечения огнестрельных переломов длинных костей конечностей, особенно сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей и дефектами костей. Показаниями к его применению являются огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей с обширными ранами и дефектами мягких тканей, ожогами поврежденного сегмента, а также при огнестрельном остеомиелите и гнойных артритах.
При применении аппаратов внешней фиксации Илизарова следует соблюдать определенные положения:
- операции окончательного остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого;
- применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени - через 5-7 дней, бедренной кости - через 2-3 недели;
- репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1, РГУ-1), костей голени и предплечья - с помощью малогабаритных репозиционных устройств;
- при наличии дефекта кости выполняют билокальный остеосинтез и несвободную костную пластику в аппарате Илизарова.
Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур. Использование компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить стабильную фиксацию костных отломков, спицы и стержни необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.
Внутренний остеосинтез при огнестрельных переломах должен применяться с осторожностью из-за угрозы развития инфекционных осложнений. Его можно выполнять только на этапе специализированной медицинской помощи 4-го – 5-го уровней. Критериями выполнения внутреннего остеосинтеза являются: неосложненное заживление раны (в сроки до 4-х недель с момента ранения); компенсированное общее состояние раненого, подтвержденное лабораторными показателями (эритроциты не менее 3,0х1012/л, гемоглобин не менее 100 г/л, лейкоциты не более 9,0х109/л, СОЭ не более 25 мм/ч, ЦРБ не более 10 мг/л); нормотермия; отсутствие отдаленных и местных несанированных очагов инфекции. Внутренний остеосинтез производят под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.
В случае, если внутренний остеосинтез выполняют после выполненной ранее фиксации стержневым аппаратом, такой остеосинтез называют последовательным. Несмотря на относительно более высокие риски развития инфекционных осложнений при выполнении первичного отсроченного внутреннего или последовательного остеосинтеза, его применение обеспечивает достижение лучших анатомо-функциональных результатов лечения огнестрельных переломов костей конечностей.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением суставов. Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они носят обширный характер, требуют выполнения ПХО и обязательной иммобилизации сустава. Тактику лечения проникающих ранений определяет характер повреждения мягких тканей и суставных поверхностей. При точечных ранах мягких тканей без повреждения кости производят пункцию сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине. Поиск и удаление инородных тел сустава производят только как компонент специализированной медицинской помощи, отдавая предпочтение артроскопическим методикам. При ранениях с ограниченным повреждением суставной поверхности выполняют артротомию, ПХО раны, по возможности приливно-отливное дренирование полости сустава и иммобилизацию лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой, рассеченной по длине, или аппаратами внешней фиксации. Обширныеповреждения суставной поверхности требуют выполнения артротомии, резекции сустава, обязательного дренирования и иммобилизации в аппарате внешней фиксации.
Огнестрельные ранения кисти. При ПХО ранений кисти (как правило, многоэтапной) первоначально производят иссечение только явных участков некроза, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. При обширных ранениях кисти выполняют декомпрессию путем рассечения карпальной связки. Операцию завершают наложением, где это возможно, провизорных швов для предотвращения ретракции кожи. Рану пассивно дренируют. Накладывают повязку с сорбентами или водорастворимой антибактериальной мазью. Осуществляют иммобилизацию лонгетной гипсовой повязкой. Образовавшиеся участки некроза иссекают во время повторной ПХО. После заживления ран мягких тканей по показаниям выполняют реконструктивно-восстановительные операции.
Огнестрельные ранения стопы. При выполнении ПХО стопы важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиком. Обязательно выполнение полной декомпрессии всех пяти футляров стопы и рассечение сухожильного растяжения в нижней трети голени. Учитывая более уязвимое в сравнении с кистью кровоснабжение стопы, первичный шов ран стопы категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять многоэтапную хирургическую обработку ран с максимально щадящим иссечением поврежденных тканей во время ПХО и полным их удалением во время повторных обработок, когда участки некроза окончательно определятся. Восстановительные операции на стопе возможны после заживления ран. Ведущая роль в восстановлении свода стопы и удержании отломков костей принадлежит аппаратам внешней фиксации. В случаях разрушения или дефекта мягких тканей среднего и/или заднего отделов стопы, костей среднего и/или заднего отделов стопы, обеспечивающих опороспособность нижней конечности, на этапе специализированной помощи возможно выставление показаний к ампутации.