Огнестрельные и минно-взрывные ранения стопы (по аналогии с ранениями кисти) разделяются на: ограниченные, обширные и разрушения (отрывы).
Особенности взрывных повреждений конечностей. Наиболее характерными повреждениями при подрывах на противопехотных минах являются отрывы сегментов нижних конечностей, множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей, ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном, открытые повреждения головы, внутренних органов, массивная кровопотеря и травматический шок. Протяженность убывающих по степени тяжести разрушений мягких тканей, возникших под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значительно превышает уровень отрыва, что определяет выбор уровня ампутации.
При подрывах бронированной техники с пробитием днища характерными повреждениями являются переломы костей, разрушения, реже, отрывы конечностей, повреждения мягких тканей, в т.ч. кровеносных сосудов и нервов, сместившимися отломками костей; черепно-мозговая травма и закрытые повреждения внутренних органов вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве и термо-ингаляционные поражения.
Множественные открытые и закрытые переломы костей, в т.ч. черепа и позвоночника, баротравма, а также закрытые повреждения органов, в частности, ушибы сердца, легких, реже спинного мозга и почек, характерны для раненых, находящихся внутри бронетехники без пробития днища; единичные или множественные переломы костей нижних конечностей, иногда тел позвонков, а также повреждения, схожие с кататравмой, возникающие вследствие метательного механизма при подрыве, характерны для раненых, находящихся на броне боевых машин.
Отрывы и разрушения конечностей, переломы костей, множественные ранения мягких тканей, повреждения сосудов и нервов, ожоги, в т.ч. ингаляционные, типичны для взрывных повреждений, нанесенных кумулятивными снарядами внутри бронированной техники.
Взрывы запалов ручных гранат при случайных подрывах сопровождаются отрывами и разрушениями отделов кисти и множественными осколочными ранениями головы и верхней части туловища.
Неогнестрельная травма конечностей (ранения, закрытые и открытые травмы) на войне не имеет существенных отличий от аналогичных повреждений мирного времени.
Повреждения мягких тканей подразделяют на ограниченные и обширные (более 5 см2), в т.ч. с травматической отслойкой кожно-фасциальных лоскутов - ограниченной и обширной (более 200 см2), дефекты мягких тканей.
Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть открытыми (12%) и закрытыми (88%). Среди переломов костей конечностей различают: диафизарные (поперечные, косые, винтообразные, клиновидные, оскольчатые и раздробленные), и метаэпифизарные (вне- и внутрисуставные). Кроме того, выделяют сегментарные (двойные, тройные) переломы на протяжении сегмента, а также переломы, сопровождающиеся повреждением сосудисто-нервных образований.
Неогнестрельные повреждения суставов подразделяют на закрытые и открытые, проникающие и непроникающие. По характеру повреждений мягких тканей выделяют ушибы и повреждения внутренних элементов суставов (с гемартрозом, без гемартроза); по характеру повреждений суставной поверхности - без повреждений, ограниченные, обширные и разрушения.
К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных артерий), а также компартмент-синдром.
23.2. Диагностика повреждений конечностей
В диагностике переломов следует ориентироваться на наличие раны и типичных клинических признаков перелома (боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, патологическая подвижность, крепитация костных отломков, нарушение функции конечности), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков. При около- и внутрисуставном характере переломов для точной диагностики характера повреждений показана компьютерная томография.
Диагностика проникающего ранения крупного сустава не представляет трудностей при наличии обширной раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных поверхностей. В остальных случаях диагноз основывается на характерной клинической картине: сглаженность контуров сустава и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе. Помогает уточнить диагноз ранения сустава рентгенография и компьютерная томография (характер повреждения суставных концов костей, локализация инородных тел), МРТ-томография (характер повреждения мягкотканных образований сустава).
23.3. Принципы хирургической тактики при огнестрельных и взрывных ранениях конечностей.
Хирургическое лечение огнестрельных ранений мягких тканей конечностей проводится по общим принципам, изложенным в главе 3.
При огнестрельных ранениях конечностей с повреждением костей (огнестрельных переломах), как правило, выполняют первичную хирургическую обработку ран.
Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конечностей:
- при наличии множественных точечных или небольших ран, не содержащих крупные инородные тела, поперечных или оскольчатых огнестрельных переломах костей без смещения отломков, без признаков повреждения кровеносных сосудов,
-при сквозных точечных или небольших ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.
Этим раненым производится туалет ран, иммобилизация перелома.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений конечностей с переломами костей носит сберегательный характер и включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости – и проксимального сегмента, ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных тел (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почва и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9% раствором натрия хлорида, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного оттока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, пропитанными водорастворимыми антибактериальными мазями, или повязками с сорбентами; адекватную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности.
Другим возможным вариантом временного закрытия огнестрельной раны конечности после ПХО является использование системы вакуумного дренирования. Ее применяют после тщательного гемостаза, укрытия сосудисто-нервных пучков и сухожилий мышцами с целью их защиты от прямого воздействия отрицательного давления и высыхания. С помощью вакуумирования достигается постоянное удаление раневого экссудата, исключается необходимость этапных повторных хирургических обработок и многократных перевязок раны.
Окончательное закрытие огнестрельных ран конечностей зависит от характера и морфологии разрушений мягких тканей и течения раневого процесса. Оно возможно путем наложения первичных отсроченных или вторичных ранних швов, с помощью различных вариантов несвободной и свободной пластики кожными, кожно-фасциальными и кожно-фасциально-мышечными лоскутами, а также методом «острого укорочения» (в том числе с ангуляцией) с выполнением последующей дистракции.
Среди методов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах костей различают: гипсовые и полимерные повязки, скелетное вытяжение внешний и внутренний остеосинтез и их комбинации.
Гипсовая (полимерная) повязка (лонгетная или лонгетно-циркулярная повязка, рассеченная по длине) сохраняет свое значение как окончательный метод лечения переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей. В качестве временного метода стабилизации отломков гипсовая повязка может использоваться при любых закрытых и открытых переломах костей конечностей с ограниченным характером повреждения магких тканей.