При ротационно-нестабильных переломах таза для фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ (КСВП) с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей или надацетабулярно..
. При выполнении репозиции особое внимание следует обратить на вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, при внутренней нестабильности - разведение. Стержни жестко фиксируются в аппарате. После наложения аппарата производится рентген-контроль.
При вертикально-нестабильных переломах таза одной передней рамы аппарата для выполнения компрессии и удержания перелома недостаточно. Поэтому передняя рама дополняется задними боковыми штангами. В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вбиваются стержни с упорными площадками, на которые одеваются боковые штанги аппарата. Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками. Не исключается вариант стабилизации поврежденных задних структур тазового кольца путем применения минимально инвазивных технологий остеосинтеза с использованием крестцово-подвздошных винтов.
Ранения мягких тканей таза. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением и внутритканевой гематомой, не нуждаются в ПХО. Производится туалет этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке.
Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны в области промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
Травмы таза, сопровождающиеся отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см2) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям с наружным дренированием образовавшихся карманов ПХВ-трубками.. При обширной отслойке - лоскут отсекается, очищается вручную от подкожно-жировой клетчатки или на дерматоме. Параллельно этому проводится первичная хирургическая обработка образовавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных тканей. Затем выполняется свободная кожная пластика по методике Красовитова лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.
В лечебных ВМО тыла для остановки вторичных кровотечений или при выявлении по данным КТ с контрастированием псевдоаневризм второстепенных артерий используют метод эмболизации поврежденных сосудов с помощью спиралей, желатиновой губки или специальной клеевой композиции. Выявленные дефекты магистральных артерий могут быть восстановлены с помощью стентирования или эндопротезирования (имплантацией стент-графта).
Выполняются операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или комбинацией различных способов остеосинтеза (3-я фаза тактики МХЛ). Погружной остеосинтез выполняется, в среднем, на 10 сутки после травмы. В настоящее время существует множество способов остеосинтеза переломов костей таза при помощи погружных конструкций. Причем это могут быть как рутинные методики, связанные с широкими оперативными доступами и значительным повреждением мягких тканей, так и малоинвазивные, выполняемые из проколов кожи, под рентгеноскопическим контролем. Внутреннюю фиксацию множественных переломов костей таза можно использовать и в более ранние сроки после травмы, особенно в тех случаях, когда предусматривается применение минимально-инвазивных технологий остеосинтеза.
Следует отметить, что при вертикально-нестабильных переломах костей таза в обязательном порядке следует выполнять фиксацию как переднего, так и заднего полукольца таза.
ВАЖНО:
1. Сильное кровотечение из глубокой раны ягодичной области может быть остановлено тугой тампонадой раны, в том числе с местным гемостатическим препаратом.
2. Нагрузка на крылья тазового кольца в большинстве случаев позволяет выявить нестабильность переломов костей таза.
3. У раненых с ранениями и травмами таза обязательно выполняется ректальное исследование.
4. Уретроррагия свидетельствует о повреждении мочеиспускательного канала.
5. Для диагностики травм таза необходимо проводить компьютерную томографию (КТ) таза, при нестабильной гемодинамике у пострадавшего только прямую рентгенографию, а при необходимости – дополнительные проекции (входа и выхода) таза.
6. Для исключения дополнительных источников внутреннего кровотечения необходимо применить расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования при травме.
7. При наличии обширных внутритазовых гематом (объемом более 300 см3) следует применять КТ с внутривенным введением контраста для исключения источников кровотечения, как артериального, так и венозного характера.
8. У раненых в критическом состоянии необходимо применить окклюзию аорты баллоном–обтуратором с целью временной остановки кровотечения и спасения жизни.
9. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, несмотря на достигнутую механическую стабильность поврежденного тазового кольца, необходимо выполнить тугую внебрюшинную тампонаду полости таза или диагностическую ангиографию с последующей эмболизацией, в то время, как перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна и травматична.
10. Операция стабилизации таза при нестабильном переломе с продолжающимся внутритканевым кровотечением относится к неотложным противошоковым мероприятиям.
11. При внутритазовом кровотечении необходимо производить остановку кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания межотломковой компрессии и стабильной фиксации тазового кольца при помощи внеочагового остеосинтеза таза с введением стержней Шанца в крылья подвздошных костей или надацетабулярно. Надацетабулярное введение стержней следует выполнять под рентгенологическим контролем с помощью С-дуги. При ротационно-нестабильном повреждении таза необходима стабилизация тазового кольца аппаратом внешней фиксации (АВФ) типа «передняя рама», при вертикально-нестабильном повреждении необходимо сочетание АВФ и рамы Ганца или стержней с упорными площадками, фиксированными на базе аппарата КСТ-1 (комплект для сочетанной травмы), которые вводятся на уровне крестцово-подвздошных сочленений. Не исключается вариант стабилизации поврежденных задних структур тазового кольца путем применения минимально инвазивных технологий остеосинтеза с использованием крестцово-подвздошных винтов.
12. Ушивание внутрибрюшинной раны мочевого пузыря сопровождается постоянным отведением мочи катетером, ушивание внебрюшинной раны мочевого пузыря обязательно дополняется цистостомией и дренированием паравезикальной клетчатки.
13. При внутрибрюшинном ранении прямой кишки выполняется операция по типу Гартмана, при внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку со шпорой, отмывание каудального отдела прямой кишки, дренирование тазовой клетчатки.
14. При разрыве мочеиспускательного канала необходимо накладывать цистостому и проводить дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И.В. Буяльскому - Мак-Уортеру или П.А. Куприянову. Непрерывность уретры моно восстановить на мочевом катетере (операция встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах Альбаррана - А.В. Вишневского).
15. При обширных повреждениях мягких тканей таза (особенно промежности), как с переломами костей, так и без них, необходимо выполнять ПХО ран, а при наличии высоких рисков развития раневой инфекции накладывать противоестественный задний проход
Глава 21