20.4. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением таза
20.4.1. Первая врачебная помощь.
В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой задержкой мочи (нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной).
2. Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной, при обильном пропитывании повязки кровью, её туго подбинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны (в том числе с МГС) с наложением кожных швов поверх тампона по Биру. Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и блокад местными анестетиками.
У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.
Мероприятия первой врачебной помощи раненым, нуждающимся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям, оказываются в сортировочно-эвакуационном отделении и заключаются в наложении противошоковой тазовой повязки (если не была наложена ранее), исправлении сбившихся повязок, введении аналгетиков, антибиотиков (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно) и столбнячного анатоксина (1,0 подкожно). Продолжается или налаживается внутривенное введение плазмозаменителей (не задерживая эвакуации). Раненых укладывают в вакуумные иммобилизирующие носилки. Для транспортной иммобилизации переломов таза используется также импровизированная шина Дерябина, изготавливаемая из трех связанных вдоль лестничных шин. Отмоделированная шина устанавливается на носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов. Сразу после оказания помощи эти раненые подлежат первоочередной эвакуации.
20.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза выделяются следующие группы:
- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутритканевым – вследствие нестабильных переломов костей - кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся внутренним кровотечением (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с повреждением уретры (эвакуация в первую очередь, либо, при ее дальнейшей задержке - направляются в операционную во вторую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям – остальные раненые с ранением или закрытой травмой таза без повреждения внутренних органов - эвакуация во вторую очередь.
В операционной производятся операции только с целью остановки продолжающегося кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»):
1. Остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или тугая тампонада раны (в т.ч по Биру), при ранении ягодичных артерий - перевязка внутренней подвздошной артерии);
2. Временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения при нестабильной гемодинамике может быть достигнута применением окклюзии аорты баллоном–обтуратором с целью временной остановки кровотечения и спасения жизни (см. главу 19. Повреждения живота). Безопасное время окклюзии аорты в зоне III (инфраренальном отделе – зона бифуркации аорты) больше, чем в I зоне (грудной отдел), и может достигать 3 часов.
3. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, которое проявляется нестабильной гемодинамикой в течение 30 мин, несмотря на стабилизацию поврежденного таза рамой Ганца или аппаратом внешней фиксации, при достоверном отсутствии других источников внутреннего кровотечения; нарастанием забрюшинной гематомы во время лапаротомии при сочетанном повреждении органов живота, при наличии трудноустранимого источника кровотечения в забрюшинном пространстве таза вследствие кровотечения из поврежденных артериальных или венозных сосудов либо при вскрытии забрюшинной гематомы во время лапаротомии) выполняется внебрюшинная тугая тампонада таза (применявшаяся ранее перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна).
Если при выполнении лапаротомии обнаружены признаки продолжающегося внутритазового кровотечения, производится внутрибрюшинная тампонада области переломов костей (через брюшину) с последующим наложением аппаратов наружной фиксации на таз и временным ушиванием лапаротомной раны.
3. Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней фиксации комплекта КСТ (КСВП) нестабильных переломов костей таза позволяет остановить кровотечение из поврежденных губчатых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов. При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, надежная остановка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия заднего полукольца специальными стержнями с упорными площадками (винты Шанца), которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закрепляются в раме Ганца или на боковых штангах аппарата внешней фиксации.
4. При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с продолжающимся кровотечением выполняется лапаротомия, резекция нежизнеспособного участка и либо временная герметизация просвета кишки с оставлением в брюшной полости (1-я фаза тактики МХЛ), либо выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода (отводящий конец ушивается наглухо – операция типа Гартмана).
5. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря у раненных в живот с продолжающимся кровотечением, в ходе лапаротомии рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером.
В случае дальнейшей задержки раненых в медр бр (омедо) объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокращенном объеме как 1-я фаза тактики МХЛ):
1. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером.
2. При внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку (или сокращенная операция – временная перевязка просвета сигмовидной кишки) и туалет раны промежности.
3. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря - ушивание ран пузыря, цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или просто отведение мочи постоянной катетеризацией).
4. При ранении уретры - цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или троакарная цистостомия).
Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в таз на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не производятся. Все раненые с повреждениями таза после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
20.4.3. Специализированная хирургическая помощь.
В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:
1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным и внутритканевым – вследствие нестабильных переломов - кровотечением; раненные в таз с подозрением на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря и прямой кишки с продолжающимся внутренним кровотечением; с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ с наложенным аппаратом внешней фиксации в нестабильном состоянии (направляются в операционную в первую очередь).
2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с внутрибрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки без признаков кровотечения, раненые с внебрюшинными повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки, с повреждением уретры (направляются в операционную во вторую очередь).
3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - остальныераненые с ранением или закрытой травмой таза без повреждения внутренних органов (направляются в операционную в третью очередь).
4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консервативная терапия в отделении). Раненые с наложенными на таз аппаратами внешней фиксации при стабильном состоянии эвакуируются в лечебные ВМО 4-5-го уровня.
Принципы хирургического лечения ранений и травм таза. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или (реже) наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем выполнения сосудистого шва, временного протезирования либо их перевязки. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный или комбинированный (лапаротомно-внебрюшинный) подвздошно-паховый доступ на стороне повреждения.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. На этапах медицинской эвакуации 1-2 уровня кровотечение останавливается тугой тампонадой раны ягодичной области. В госпитале производится окончательная остановка кровотечения путем ревизии раны с перевязкой (прошиванием) поврежденных сосудов. Если в ходе ревизии раны становится очевидным артериальный характер кровотечения и глубокое расположение источника кровотечения, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее тампонировать. Источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения является трудновыполнимым. В таких случаях необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Пирогову.
Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии практически безопасна. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий может привести к нарушению кровоснабжения тазовых органов (атрофический цистит, проктит) и сосудистой импотенции. Поэтому при тяжелых тазовых кровотечениях целесообразно вначале взять внутреннюю подвздошную артерию (или обе артерии) на резиновые турникеты, пережать ее и оценить возникающий гемостатический эффект. В ряде случаев источником профузного кровотечения являются притоки подвздошных вен (их после прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые венозные сплетения. Для остановки трудно контролируемого в глубине кровотечения может понадобиться тугая тампонада раны (тампон удаляется после его ослизнения через 6-7 суток).
При возможности использования С-дуги целесообразна эндоваскулярная эмболизация поврежденных ветвей внутренней подвздошной артерии.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спинальные ранения с нарушением мочеиспускания).
Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Выполняется шов стенки пузыря, цистостомия, дренирование околопузырной клетчатки. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются через цистотомический доступ со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. При шве задних разрывов в области Лиотовского треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера.