Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала
Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.
Основными симптомами ранения уретры являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком видно выбухание передней брюшной стенки, определяется притупление перкуторного звука, расширение границ пузыря.
Огнестрельные ранения прямой кишки
Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографии расположения прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения прямой кишки.
Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники перитонита. Диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяют ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза, и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной части прямой кишки и анального канала протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.
Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, может выявляться кровь.
Инструментальная диагностика огнестрельной травмы таза. При оказании квалифицированной хирургической помощи (медр, омедб) у раненых с огнестрельными переломами костей обзорную рентгенографию в переднезадней проекции следует выполнять только при наличии клинических признаков нестабильности переломов.
На этапе специализированной медицинской помощи для диагностики травм таза необходимо проводить компьютерную томографию (КТ) таза, при нестабильной гемодинамике у раненого только прямую рентгенографию, а при необходимости – дополнительные проекции (входа и выхода) таза. Для полноценного исследования переломов вертлужной впадины необходимо применять рентгенографию в запирательной и подвздошной проекциях. Для исключения дополнительных источников внутреннего кровотечения необходимо применить расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования при травме.
На этапе специализированной помощи для диагностики сосудистых повреждений таза и ягодичных областей используется КТ с ангиоконтрастированием, особенно при наличии обширных внутритазовых гематом. Для исключения источников кровотечения, как артериального, так и венозного характера, проводится стандартная тазовая ангиография.
При подозрении на ранение мочевого пузыря (гематурия) применяется восходящая (ретроградная) цистография. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции - сначала с туго заполненным пузырем, затем после его опорожнения (при этом лучше видны затеки контрастного вещества).
При выявлении клинических признаков ранения уретры (уретроррагия) катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения. Методом диагностики является ретроградная (восходящая) уретрография.
20.3. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза
Неогнестрельные ранения таза. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия и острых предметов. Диагностика предусматривает осмотр раны, определение хода раневого канала при колото-резаных ранениях и исключение повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов.
Повреждения мягких тканей. При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойка кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, флюктуацией отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже.
Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется и становится источником выраженного эндотоксикоза и ОПП.
Переломы костей таза. Множественные переломы костей при взрывных и механических травмах таза нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей.
Все переломы костей таза принципиально разделяются на:
А. Стабильные;
В. Ротационно-нестабильные;
- с наружной ротацией;
- с внутренней ротацией;
С. Вертикально-нестабильные.
Летальность при множественных нестабильных переломах достигает 60%. В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (20% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопотерю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации в дальнейшем.
К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже S2 позвонка или копчика), переломы лонной и/или седалищной костей. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью при пальпации. Могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах костей таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.
Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с обязательным повреждением мощного связочного аппарата таза (лонного сочленения, крестцово-подвздошных связок (передних, межкостных, задних), крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок).
Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различают переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза, соответственно.
Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, а также крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок. Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Определяется выраженная болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей.
Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца, или перелома заднего отдела крыла подвздошной кости «по типу полумесяца». Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей.
Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.
Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше костным повреждениям происходит полное разрушение всего связочного аппарата таза. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц. При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза. Чаще они бывают односторонними, значительно реже - двусторонними.
Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца и повреждения венозных сплетений таза.
Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов костей переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гематома, также, вызывает парез кишечника, что может привести к выполнению напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.
Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации его отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах костей таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.
Повреждения уретры при травмах таза возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры.
Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности и в мошонке.
Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Клиническая картина не имеет принципиальных отличий от повреждений кишки при огнестрельных ранениях.
Дополнительная диагностика травм таза. При оказании квалифицированной хирургической помощи рентгенография таза в передне-задней проекции выполняется только при подозрении на нестабильный характер переломов костей таза. При ротационно-нестабильных переломах с наружной ротацией на рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. При ротационно-нестабильных переломах с внутренней ротацией на рентгенограммах может наблюдаться либо захождение лонных костей в области симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще - вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении раненого на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину.
Диагностика повреждений внутренних органов таза проводится так же, как при огнестрельных ранениях.