Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях грудной стенки или легком быстро закрывается в результате смещения тканей и травматического отека.
Когда рана грудной стенки зияет, возникает открытый пневмоторакс со спадением легкого на вдохе и расправлением на выдохе (парадоксальное дыхание), при этом, также, отмечаются баллотирование средостения и феномен «маятникообразного движения» воздуха, когда воздух со слизью и кровью из поврежденного легкого при вдохе через бифуркацию трахеи попадает в неповрежденное легкое.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе с каждым вдохом воздух нагнетается в плевральную полость через рану крупного бронха или трахеи, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение в противоположную сторону. При этом происходит перегиб нижней полой вены в окне диафрагмы, снижение венозного возврата, что приводит к гипотензии, а потом – к остановке сердца.
Тампонада сердца происходит при ранении или разрыве сердца (и/или перикарда) со скоплением в околосердечной сумке крови, препятствующей достаточному наполнению камер сердца и приводящей к артериальной гпотензии вплоть до остановки сердца.
Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберных, внутренних грудных артерий) и легкого, реже - вследствие ранения сердца и крупных сосудов средостения и легких. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до середины лопатки), большой и тотальный гемоторакс.
При закрытой травме груди могут возникать множественные двойные (по двум линиям) “окончатые” переломы ребер, из-за чего часть грудной стенки теряет каркасность. При этом образуется “реберный клапан” (передний, передне-боковой, задне-боковой): в момент вдоха этот участок грудной стенки, в отличие от остального каркаса груди, западает, а при выдохе – выпячивается (парадоксальные движения грудной стенки), что приводит к нарушению биомеханики дыхания и, наряду со всегда сопутствующим ушибом легкого, развитию острой дыхательной недостаточности.
При воздействии ударной волны от взрыва или нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке (а также, при попадании ранящего снаряда в бронежилет), при падении с высоты и автотравмах могут возникать своеобразные повреждения - ушиб сердца и/или ушиб легкого (часто сочетаются), сопровождающиеся обширными кровоизлияниями в ткани этих органов. Ушибы сердца могут сопровождаться выраженными нарушениями гемодинамики. При ушибе легкого возможны частичные разрывы легочной паренхимы (травматические кисты), хорошо различимые при КТ груди; развивается острая дыхательная недостаточность.
При сильном внезапном сдавлении груди может развиться травматическая асфиксия. На фоне рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление, что приводит к взрывному ретроградному току крови в системе верхней полой вены (в которой отсутствуют венозные клапаны), возникают повреждения венул и выраженный венозный стаз. Клинически это проявляется множественными петехиальными кровоизлияниями на коже верхней половины тела, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз, в ткани головного мозга, легких, сердца и других органов и развитием острой дыхательно-сердечной недостаточности, а в тяжелых случаях – нарушением сознания.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН), часто развивающаяся при повреждении груди, классифицируется по клиническим признакам: I степень - частота дыхания (ЧД) 25-30 в мин, незначительный цианоз, РаО2 60-79 мм рт.ст., SaO2 90-94 %; II степень - ЧД 30-40 в мин, цианоз, возбуждение раненого, РаО2 40-59 мм рт.ст., SaO2 75-89 %;; III степень - ЧД более 40 в мин, выраженный цианоз, угнетение сознания, РаО2 менее 40 мм рт.ст., SaO2 менее 75 %.
18.2. Клиника и диагностика боевых повреждений груди
Первичное клиническое обследование, включающее сбор сведений о механизме травмы, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран должно быть направлено в первую очередь на диагностику проникающего ранения груди и выявление жизнеугрожающих последствий ранения (травмы).
Достоверными признаками, достаточными для диагностики проникающего ранения груди, являются: наличие присасывающей воздух раны (открытый пневмоторакс), направление раневого канала (проекция входного и выходного отверстий), подкожная эмфизема в окружности раны груди, симптомы пневмо- или гемоторакса, кровохарканье, нарастание явлений ОДН и кровопотери.
Развитие напряженного (клапанного) пневмоторакса характеризуется тяжелым состоянием раненого с признаками ОДН. При осмотре - одышка, тахипноэ, набухание шейных вен, смещение трахеи (над яремной вырезкой) в сторону, противоположную ранению, подкожная эмфизема при пальпации грудной клетки, коробочный перкуторный звук и ослабление (отсутствие) дыхания на стороне ранения, гипотензия. Диагноз может подтверждаться данными eFAST-УЗИ, рентгенографии и КТ груди.
Заподозрить ранение сердца позволяют следующие признаки: гипотония, набухание шейных вен, глухость сердечных тонов при хорошо выслушиваемых дыхательных шумах (триада Бека). Рана груди, как правило, располагается в проекции поля Грекова (сверху – второе ребро, снизу – левое подреберье и эпигастральная область, слева – средняя подмышечная линия, справа – правая парастернальная линия). Диагноз подтверждается данными FAST-УЗИ, рентгенографии, КТ груди. При отсутствии возможности их выполнения производится экстраплевральная субксифоидальная перикардиотомия (фенестрация перикарда). Техника фенестрации перикарда. Выполняется продольный разрез кожи и переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота длиной 4-5 см от вершины угла между мечевидным отростком и левой реберной дугой. После разведения краев раны сразу над диафрагмой обнажается перикард над верхушкой сердца. На перикард накладывается зажим, под которым перикард рассекается на протяжении до 1,0 см. Наличие крови в перикарде (гемоперикард) - показание к неотложной торакотомии/стернотомии, до начала которой через образованное окно осуществляется декомпрессия полости перикарда. При отсутствии крови в полости перикарда, разрез перикарда ушивается. Кроме того, при необходимости уточнения диагноза сочетанного проникающего ранения живота, можно использовать данный доступ в качестве микролапаротомии - посредством дополнительного вскрытия заднего листка влагалища прямой мышцы живота и париетальной брюшины.
Признаками возможного внутриплеврального кровотечения являются развитие травматического шока и, при ранениях – наличие раны груди или смежных областей (шеи, живота, области плечевого сустава), при травмах – множественных переломов ребер. Диагноз подтверждается данными eFAST-УЗИ, рентгенографии, КТ груди. При невозможности их проведения выполняется диагностическая плевральная пункция в 6–7 межреберье по средней подмышечной линии. При выявлении гемоторакса (наличия крови в плевральной полости) обязательно дренируют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 8–10 мм с целью эвакуации крови и расправления легкого. Техника дренирования плевральной полости (пальцевой торакостомии). В IV–V межреберье по передней подмышечной линии (проекция соска на переднюю подмышечную линию) после анестезии выполняется разрез кожи 2–3 см, ориентируясь на верхний край ребра. Зажимом выполняются прокол и разведение межреберного промежутка, после чего в плевральную полость заводится палец и выполняется диагностическое круговое движение для подтверждения проникновения в плевральную полость, исключения плевральных сращений или дислокации органов живота в месте дренирования. Дренажную трубку с дополнительным боковым отверстием захватывают изогнутым корнцангом, отмеряют на ней расстояние от места разреза до середины ключицы (обвязывают лигатурой) и вводят через разрез в плевральную полость, дальше извлекают корнцанг и продвигают дренаж до намеченной отметки. После забора крови для возможной реинфузии наружный конец трубки, снабженный клапаном по Бюлау, опускают в сосуд со стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, либо подсоединяют его к устройству для дренирования плевральной полости. Операционный доступ ушивается; дренажная трубка надежно фиксируется лигатурами от кожных швов. С целью контроля правильности стояния дренажа в плевральной полости и полноты эвакуации крови, после дренирования обязательно выполняется обзорная рентгенография груди.
Признаками внутриплеврального кровотечения являются:
1. Одномоментное выделение по плевральному дренажу более 1200 мл крови.
2. Последующее поступление по дренажу более 250 мл крови в час на протяжении двух часов наблюдения.
3. Проникающее ранение задней поверхности груди с продолжающимся кровотечением у гемодинамически нестабильного раненого.
Сочетанные проникающие ранения груди и живота, нанесенные одним ранящим снарядом с повреждением диафрагмы, называются торакоабдоминальными ранениями. При колото-резаных ранениях груди, располагающихся ниже 6 ребра, всегда требуется целенаправленное исключение торакоабдоминальных ранений. При колото-резаных ранениях верхних отделов живота необходимо исключать абдомино-торакальный характер ранения (частный случай торакоабдоминальных ранений). При огнестрельных ранениях торакоабдоминальный характер ранения может быть практически при любой локализации входной раны груди и живота.
Всем пациентам с повреждениями груди выполняется рентгенография груди в стандартных проекциях, если позволяет состояние раненого - в положении сидя или стоя.
У стабильных раненых для диагностики внутригрудных повреждений (в отсутствие подкожной эмфиземы) следует использовать возможности ультразвукового метода, позволяющего выявить гемоперикард, гемоторакс, пневмоторакс.
Компьютерная томография при повреждениях груди является самым информативным и точным методом, определяющим весь объем и характер внутригрудных повреждений. Однако она может выполняться только при стабильном состоянии раненого после устранения жизнеугрожающих последствий повреждения.
Бронхоскопия производится при наличии кровохарканья или легочного кровотечения, при подозрении на повреждение трахеи и бронхов, при ушибе легкого - для санации трахеобронхиального дерева, а также для интраоперационного мониторинга положения эндотрахеальной трубки, состояния бронхов при выполнении резекции легкого.