При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка.
Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены также, как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях внутренних яремных вен, из-за возможности развития тяжелой внутричерепной гипертензии, восстановление хотя бы одной из них является обязательным.
При повреждениях глотки и пищевода возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объемом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции. Швы на рану глотки накладывают в поперечном направлении, а на рану пищевода - в продольном направлении. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями (мышечно-фасциальными лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточно-подъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой раны). При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. Восстановительное вмешательство на полых органах шеи обязательно завершается восстановлением платизмы и постановкой под нее дренажей к линии швов органа (без контакта с ними), выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа.
Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения) восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет.
Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать первичным швом. Резекция поврежденного участка трахеи с анастомозом конец-в-конец является операцией выбора, при этом сшивание начинают с мембранозной ее части, а потом завершают швами с обхватом соединяемых хрящевых колец (хрящ не прокалывается). При помощи мобилизации трахеи возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4-6 см. Сближению поврежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание головы до 7-10 дней. Для сохранения сгибания головы кожу подбородка подшивают к коже груди около яремной вырезки, накладывают внешнюю иммобилизацию с помощью отмоделированной лестничной шины.
Трахеостомия абсолютно показана при асфиксии, когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или невыполнимы. Необходимость в профилактической трахеостомии у раненных в шею возникает при обширных повреждениях гортани и трахеи. Чтобы свести до минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать ее на уровне 3-4 полукольца трахеи, из поперечного разреза кожи. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассеченной трахеи подшивают к коже, тем самым, устраняя попадание секрета из трахеи в клетчатку шеи и верхнего средостения, а также создавая условия для нетравматичной и безопасной смены трахеостомических трубок.
Глубокие ранения шеи с непроникающими , а также мелкоосколочными проникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутствии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия).
При повреждении пучков плечевого и шейного сплетения накладывается эпиневральный шов.
Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лимфатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране.
Инородные тела шеи удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних структур шеи. В более сложных случаях локализации инородных тел, когда анатомо-топографические особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи зажила, на следующих этапах эвакуации производится их удаление в плановом порядке.
Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами или закрывают пропитанными водорастворимой мазью салфетками, а кожу над ними сближают редкими швами. В последующем выполняется повторная хирургическая обработка с наложением первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, кожная пластика.
В лечебных ВМО тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь: производится дообследование (КТ, МРТ, селективная ангиография), повторные хирургические обработки ран, ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артериовенозных соустий, лечение развившихся осложнений, медицинская реабилитация. Для диагностики и лечения сосудистых повреждений шеи могут быть использованы эндоваскулярные вмешательства: стентирование или эндопротезирование магистральных артерий, эмболизация их клинически незначимых ветвей.
Инфекционные осложнения ранений шеи (флегмона шеи, медиастинит) при недиагностированных повреждениях глотки и пищевода чаще клинически проявляются к концу 2-х суток. Усиление болезненности в области ран шеи, «крепитация» при пальпации - появление подкожной эмфиземы в отсутствие ранения груди, лихорадка и лейкоцитоз всегда должны вызывать подозрение о пропущенном повреждении полого органа, даже после выполненной ревизии внутренних структур шеи.
Хирургические доступы для проведения вторичной хирургической обработки должны выполняться из расчета необходимости вскрытия всех пространств шеи, вовлеченных в инфекционый процесс и санации средостения. В случаях несвоевременной диагностики ранений полых органов на раны глотки и пищевода все же следует попытаться наложить двухрядный шов. Ткани шеи в таких случаях подлежат тщательной хирургической обработке, места швов полых органов обязательно укрепляются мышечно-фасциальными лоскутами, по ходу раневого канала к линии швов подводятся двухпросветные дренажи, налаживается активная аспирация или приточно-отливное дренирование. Также, профилактически дренируются все предлежащие пространства шеи и клетчатка верхнего средостения.
ВАЖНО:
1. Давящая повязка или жгут при кровотечении из раны шеи накладывают с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи. Тугая тампонада или раздувание баллона катетера Фолея в ране шеи – эффективные способы временной остановки продолжающегося кровотечения. При ранениях трахеи асфиксия может быть устранена атипичной трахеостомией через рану шеи.
2. Выделяются поверхностные раны шеи с повреждением кожи и подкожной клетчатки и глубокие раны шеи, которые проникают глубже подкожной мышцы.
3. Зондирование ран шеи противопоказано из-за угрозы возобновления неконтролируемого профузного кровотечения.
4. При любом подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника производится транспортная иммобилизация имеющимися средствами.
5. Операции на внутренних структурах шеи проводятся только под общей анестезией с интубацией трахеи.
6. Перевязка общей и внутренней сонной артерии является мерой отчаяния, так как часто приводит к инсульту и смерти.
Глава 18
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Удельный вес повреждений груди в структуре санитарных потерь в современных военных конфликтах, благодаря широкому применению бронежилетов, снизился до 4 - 9%.
18.1. Классификация боевых ранений и травм груди
К боевым травмам груди относятся ранения, которые делятся на огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные) и неогнестрельные (колото-резаные, колотые и рубленные и т.д.), и травмы (взрывные, закрытые и открытые, травматическая асфиксия).
Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения. Ранения и травмы груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), внутренних органов (легких, сердца, пищевода, трахеи, крупных бронхов), кровеносных сосудов (грудной стенки – межреберных, внутренней грудной артерий ; крупных сосудов средостения – аорты, легочного ствола и их ветвей, верхней полой вены и т.д.). При ранениях и травмах груди могут развиваться жизнеугрожающие последствия (открытый и напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца и их сочетания).