1. Раненные в шею с продолжающимся кровотечением и асфиксией подлежат неотложной операции.
2. При глубоких ранениях II зоны шеи рекомендуется диагностическая ревизия шеи, даже если результаты клинического и инструментального обследования оказываются отрицательными.
3. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждений сосудистых и органных образований выполнять ревизию нецелесообразно; их оперируют по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур.
4. Селективное (избирательное) лечение ранений шеи без учета их локализации - т.е. проведение оперативного вмешательства только при выявлении повреждения внутренних структур - возможно при условии исчерпывающего обследования раненого (УЗИ, КТ с ангиоконтрастированием, эндоскопия).
Техника операции диагностической ревизии внутренних структур шеи. Эта операция выполняется под общей анестезией с обязательной интубацией трахеи. Диагностическую ревизию шеи производят из доступа вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны с осмотром трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутренней яремной вены. Для удобства доступа, могут быть перевязаны и пересечены поверхностные вены шеи (в т.ч. наружная яремная вена), лопаточноподязычная и двухбрюшная мышцы.
Основная проблема, которая может возникнуть при диагностической ревизии внутренних структур шеи - неконтролируемое артериальное кровотечение. Поэтому, прежде чем будет проведен осмотр раневого канала и внутренних структур шеи, следует предварительно выделить, взять на турникеты и осмотреть сонные артерии. Если во время операции заподозрены контрлатеральные повреждения сосудов и органов шеи, то выполняется аналогичный доступ с противоположной стороны. Следует иметь в виду, что распространенная внутритканевая гематома, может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур шеи. Ориентирами при проведении ревизии могут быть трахея, перстневидный хрящ и толстый зонд, введенный в пищевод. Это оперативное вмешательство позволяет своевременно поставить точный диагноз и избежать развития тяжелых осложнений.
17.4. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением шеи
17.4.1. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют три группы раненных в шею.
1. Раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур шеи (помощь на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с поверхностными ранениями шеи (помощь на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной при нарушениях дыхания производится интубация трахеи, коникотомия или атипичная трахеостомия, придание фиксированного положения “на боку” на стороне локализации раны шеи и санация трахео-бронхиального дерева.
При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки с противоупором вокруг отмоделированной лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противоположной стороне от ранения, раздуванием катетера Фолея в раневом канале либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). Для тампонады раны целесообразно использовать местные гемостатические средства. При ротоглоточном кровотечении, после выполнения интубации трахеи или коникотомии (трахеостомии), производится тугая тампонада полости ротоглотки.
При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) проводят инфузию плазмозаменителей.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Раненым с подозрением на глубокие ранения шеи осуществляется транспортная иммобилизация шейным воротником. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно (если не вводился).
После оказания первой врачебной помощи раненных в шею в положении лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.
17.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь.
В процессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются следующие группы:
- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по срочным показаниям - раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками повреждения внутренних структур - эвакуация в первую очередь;
- нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям - с поверхностными ранениями шеи - эвакуация во вторую очередь.
Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения и устранения асфиксии у раненных в шею. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей: интубацией трахеи, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи) либо типичной трахеостомией.
Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами - пальцевым прижатием, введением пальца в рану, раздуванием баллона катетера Фолея в раневом канале, тугой тампонадой раны в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); затем выполняются оперативные вмешательства, направленные на достижение надежного гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения тугой тампонады ротоглотки с предварительной интубацией трахеи или наложением первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Интраоперационно кровотечение при ранениях шеи может быть остановлено перевязкой магистральных (наружной сонной артерии) и второстепенных сосудов в ране; временным протезированием общей и внутренней сонных артерий, наложением бокового сосудистого шва из типичного доступа (вдоль внутреннего края кивательной мышцы). Возможно применение тугой тампонады раны (в том числе с МГС).
С целью предотвращения дальнейшего загрязнения тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) производится наложение на их раны однорядного непрерывного шва или к месту повреждения подводятся мазевые тампоны. При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. На кожу накладываются редкие швы. Установленные в рану с целью остановки кровотечения тампоны укрепляются швами по Биру.
При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шейным воротником.
В случае вынужденной задержки раненых в медр (омедб) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) производится туалет ран (обработка кожи вокруг ран, инфильтрация окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала, наложение асептической повязки).
17.4.3. Специализированная хирургическая помощь раненным в шею преследует следующие основные задачи: 1) устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение); 2) восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; 3) осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений; 4) создать оптимальные условия для заживления ран.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы:
1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным показаниям:
а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротоглоточным кровотечением;
б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН;
в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изолированного ранения шеи;
г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи;
д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как проявлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (нарушение сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия).
2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям:
а) с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии);
б) с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом и сквозном диаметральном и трансцервикальном ходе раневого канала.
3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную рентгенологическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи им выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии – производится ПХО ран по отсроченным показаниям (либо туалет ран мягких тканей).
4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Хирургическая помощь по отсроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).
При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистральных артерий) с последующим, либо одномоментным (симультанным), выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях.
Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи должны производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи.
Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки верхних дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань. В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фиброскопа, на тубус которого предварительно надевается интубационная трубка. При смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спасения жизни раненого является неотложная стернотомия.
Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных артериях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается из широкого доступа по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения с наложением турникета на общую сонную артерию проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции раневого канала или зоны внутритканевой гематомы.
Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий является их восстановление. Перевязка общей или внутренней сонной артерии оправдана только в случаях формирования тромба в просвете дистальной части внутренней сонной артерии (полностью отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать; перевязка артерии может быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстановить или выполнить их временное протезирование. Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, безопасна, при этом наружную сонную артерию необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной артерии.
При выявлении в ходе оперативного вмешательства повреждения позвоночной артерии производится ее перевязка, которую проще всего произвести в первом сегменте сосуда (от подключичной артерии на стороне повреждения, до входа в позвоночный канал). Вынужденной, но жизнеспасающей мерой является длительная (5-7 дней) тугая тампонада области повреждения позвоночной артерии.