2. Кажущийся тяжелым внешний вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести.
3. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда сопровождаются повреждением слизистой оболочки, поэтому всегда являются открытыми. Поврежденные при ранении зубы сами по себе становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами.
4. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса – признаки перелома нижней челюсти.
5. Для предупреждения асфиксии всех раненных в лицо укладывают и эвакуируют лицом вниз или набок – на сторону ранения.
6. Для закрепления отломков челюстей может быть применено лигатурное связывание зубов проволокой.
7. Хирургическая обработка при ранениях ЧЛО должна быть минимальной ввиду высокой функциональной и косметической значимости этой зоны.
8. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является основной задачей как при ранениях, так и при травмах ЧЛО.
9. После выполнения ПХО ран лица возможно наложение первичного шва.
Глава 17
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
В современных военных конфликтах удельный вес ранений и травм шеи увеличился до 1,7 - 4%, При этом доля ранений шеи среди безвозвратных потерь достигает 13%.
Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической области, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых, торакальных и сосудистых хирургов, однако в большинстве случаев неотложные операции по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи выполняются общими хирургами.
17.1. Классификация боевых ранений и травм шеи
К боевой травме шеи относят ранения (огнестрельные - пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые) и их различные сочетания.
Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи разделяются на поверхностные, распространяющиеся до подкожной клетчатки (в передних и боковых отделах шеи до подкожной мышцы - m. platysma), и глубокие, проникающие глубже поверхностной пластинки собственной (второй) фасции. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием опасных инфекционных осложнений.
Ранения шейной области сопровождаются повреждением мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц) и внутренних структур. К внутренним структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, позвоночные артерии, внутренние яремные вены, подключичные сосуды), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток.
По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные и трансцервикальные, т.е. проходящие через правую и левую половины шеи) и касательные (тангенциальные). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним ранящим снарядом (ранение головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о ходе раневого канала, выделяют цервикоцеребральные (-фациальные, -краниальные) и цервикоторакальные ранения.
Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно трех зон шеи. Зона I (основание шеи, граничащее с верхней апертурой груди по уровню ключиц), располагается ниже перстневидного хряща. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается от углов нижней челюсти до основания черепа. Важность такого деления обусловлена принципиальными различиями хирургической тактики и оперативных доступов в разных зонах шеи.
Жизнеугрожающие последствия ранений и травм шеи: продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, воздушная и тромбоэмболия, - могут приводить к летальному исходу в ближайшие сроки после ранения.
К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относятся ишемические или геморрагические инсульты; стенозы и свищи полых органов шеи. Инфекционные осложнения включают как местные формы (абсцессы и флегмоны шеи, медиастинит, менингит, спондилит), так и висцеральные (аспирационные пневмонии), а также генерализованные инфекционные осложнения.
17.2. Клиника и диагностика боевых повреждений шеи
Диагностика ранений и травм шеи основана на выявлении признаков повреждения внутренних структур.
Основными клиническими признаками повреждений кровеносных сосудов шеи являются:
- рана, локализующаяся в проекции сосудисто-нервного пучка шеи;
- интенсивное наружное и (или) ротоглоточное кровотечение;
- напряженная (в т.ч. пульсирующая) внутритканевая гематома;
- клинические признаки острой массивной кровопотери (бледность кожного покрова, жажда, повышение ЧСС, снижение АД и т.д.).
В ряде случаев встречаются специфические симптомы артериальной травмы шеи: ишемическое нарушение мозгового кровообращения (нарушения сознания различной степени, гемипарез, гемианестезия, синдром Бернара-Горнера - птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения) при повреждении общей и внутренней сонных артерий; ослабление пульсации поверхностной височной артерии при повреждении наружной сонной артерии; ослабление пульсации лучевой артерии и отек верхней конечности при ранении подключичных сосудов.
Основные клинические симптомы повреждения полых органов шеи (гортани, трахеи, глотки, пищевода): асфиксия, ротоглоточное кровотечение, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, подкожная эмфизема. Необходимо иметь в виду, что подкожная эмфизема шеи может быть следствием и цервикоторакального ранения с повреждением легкого.
При цервикоспинальных ранениях с повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия и истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение) и голосовых связок (возвратный нерв).
Дополнительные исследования:
1. Обзорная рентгенография (оптимально - КТ в ангиорежиме) шеи, головы и груди.
2. Пероральная контрастная рентгенография глотки и пищевода для диагностики их повреждений (выход контрастного вещества за пределы органа, задержка контраста на его стенках).
3. Эндоскопические исследования. При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком ранения глотки или пищевода является видимая рана слизистой, косвенными признаками - скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек.
4. Ультразвуковые методы диагностики (допплерография, дуплексное сканирование) информативны для выявления повреждений экстракраниальных артерий шеи, щитовидной и слюнных желез.
5. Селективная ангиография для диагностики повреждений магистральных артерий шеи и их основных ветвей.
Зондирование ран шеи для диагностики глубины и направления раневого канала строго противопоказано из-за угрозы возобновления неконтролируемого профузного кровотечения!
17.3. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи
Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею должна иметь активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений. Выбор хирургической тактики осуществляется с локализации ран шеи.