ПОВРЕЖДЕНИЯ челюстно-лицевой области
В современных военных конфликтах частота ранений челюстно-лицевой области (ЧЛО) увеличилась до 4 - 9%, при этом половина ранений ЧЛО являются множественными, сопровождаются повреждением смежных органов головы (глаз, ЛОР органов, головного мозга) и сочетанными повреждениями других анатомических областей. Значительная доля таких повреждений носит комбинированный характер, когда имеется не только механическая травма, но и ожог ЧЛО.
16.1. Классификация боевых ранений и травм ЧЛО
Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими в ротовую полость, верхнечелюстную пазуху, глазницу, череп и непроникающими. Они включают повреждения мягких тканей, костных структур (верхней и нижней челюсти зубов, скуловых костей), кровеносных сосудов и нервов, органов лица (язык, слюнные железы).
Неогнестрельные ранения ЧЛО отличаются от огнестрельных отсутствием зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза.
Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих последствий – асфиксией и продолжающимся кровотечением.
Механические травмы ЧЛО, в зависимости от состояния покровных тканей, бывают открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, т.к. сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны). Сообщение щели перелома с полостью рта повышает вероятность инфицирования и посттравматического остеомиелита челюстей.
Челюстно-лицевая область состоит из верхней, средней и нижней зон лица.
Верхняя зона сверху ограничена линией роста волос и продолжается до нижнего края брови.
Травма верхней зоны лица зачастую сопровождается повреждением лобной пазухи и головного мозга, что требует участия в оказании медицинской помощи оториноларинголога и нейрохирурга.
Средняя зона охватывает область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области. Травмы средней зоны лица включают переломы костей носа, повреждения скуло-орбитального комплекса и переломы верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является носовое кровотечение. Травмы скуло-орбитального комплекса, как правило, сопровождаются повреждением стенок орбиты, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Повреждение околоносовых пазух приводит к посттравматическим синуситам. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти по Лефору, согласно которой следует выделять три основных типа:
Первый тип – верхний. При этом типе перелома происходит черепно-лицевое разъединение, то есть отрыв верхней челюсти с носовыми, скуловыми костями и крыловидными отростками основной кости от костей мозгового черепа. По характеру травмы - он наиболее тяжелый, а в лечении - наиболее сложный. Он сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликвора из носа и наружного слухового прохода.
Второй тип – средний. Линия перелома проходит поперек переносицы, по внутренней стенке и дну глазницы, по скуло - челюстному шву к крыловидным отросткам.
Третий тип – нижний. Линия перелома проходит от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидному отростку. Переломы верхней челюсти сопровождаются кровотечением с высоким риском развития асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Нижняя зона лица сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной в проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus. Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти (в зависимости от характера - одиночными, двойными, множественными, одно или двухсторонними; по локализации – это переломы альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела тела, угла челюсти, ветви челюсти, в т.ч. собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков).
Изолированные переломы нижней челюсти обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка или обтурации верхнего отдела дыхательной трубки кровяным свертком. Наружное кровотечение при обширном повреждении мягких тканей может иметь интенсивный характер, сопровождаться массивной кровопотерей и аспирацией крови.
Оценка состояния раненных в ЧЛО на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно классификации механических повреждений по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 16.1.).
Таблица 16.1.
Классификация повреждений ЧЛО по тяжести
| Степень тяжести | Клинические проявления |
| Легкая | Изолированные ранения, непроникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; без дефекта мягких и костных тканей ЧЛО; без повреждения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта тканей;краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения ее целостности; изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональной группы зубов; обширные ушибы тканей и гематомы лица. |
| Средняя | Изолированные ранения, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; без дефекта мягких тканей и костных структур ЧЛО; сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей; обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тканей и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и лицевого нерва; огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости; изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пределах двух и более функциональных групп зубов. |
| Тяжелая | Огнестрельные обширные ранения мягких и костных тканей ЧЛО, проникающие в полость рта, носа или околоносовые пазухи, с дефектом тканей, с повреждением ВНЧС, слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; обширные сквозные ранения век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом; отрывы частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка);обширные огнестрельные ранения мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающихся с повреждением ЛОР-органов, глаз, мозгового черепа и головного мозга, проникающие в полость черепа (множественное ранение головы). |
16.2. Клиника и диагностика ранений и травм ЧЛО
Клинические особенности огнестрельных ранений ЧЛО:
- выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с обезображиванием лица;
- кажущийся тяжелым вид ранения лица часто не соответствует его истинной тяжести;
- ранения ЧЛО достаточно часто сопровождаются повреждением других отделов и органов головы (головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), т.е. относятся к множественным ранениям головы, что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов;
- высокий риск развития тяжелых форм раневой инфекции, с одной стороны, и анатомо-физиологические особенности (богатая васкуляризация, иннервация и т. п.), способствующие благоприятному течению раневого процесса с возможностью наложения первичного шва, с другой стороны;
- ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением зубов, которые становятся инфицированными вторичными ранящими снарядами и инородными телами;
- необходимость специального питания и ухода за ранеными.
Диагностика ранений ЧЛО основана на клинико-лабораторных и дополнительных методиках обследования раненых. Важнейшее значение в диагностике имеет осмотр мест повреждений: ран, ушибов, ссадин, переломов. При этом определяется вид раны, ее локализация, размеры, глубина, наличие и характер инородных тел. Асимметрия лица, припухлость, гематома являются признаками переломов костей лица.
При пальпации, прежде всего, определяется подвижность челюстей. Подвижность верхней челюсти – признак ее перелома. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса – признаки перелома нижней челюсти. Если после травмы прошло уже несколько часов, то пальпация проводится особенно тщательно. Выявляются углубления, неровности, подвижность, асимметрия (быстро формирующиеся гематомы лица маскируют патологическую подвижность и неровности в месте переломов).
Рентгеновские снимки выполняются в нескольких проекциях:
1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование):
а) снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях;
б) затылочно-подбородочная проекция.
2. Снимки нижней челюсти (при необходимости).
3. Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость):
а) снимок костей носа;
б) подбородочно-теменная проекция;
в) ортопантомография;
г) конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ);
д) спиральная компьютерная томография (МСКТ) при подозрении на черепно-мозговую травму.
Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной медицинской помощи. Они проводятся после стабилизации состояния раненых. Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ранений больших слюнных желез придается ультразвуковому исследованию. Эндовидеоскопия дает возможность не только выявить источник кровотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести их ревизию и санацию у с целью профилактики развития тяжелых гнойно-воспалительных осложнений.