При установлении показаний к удалению инородных тел ЛОР-органов необходимо учитывать сроки ранения.
Имеется существенная опасность длительного пребывания в тканях инородных тел (аррозия сосудов, сдавление нервных стволов, развитие инфекции). В этих случаях извлечение инородных тел с целью профилактики осложнений является, как правило, показанным, если сама операция не представляет опасности. Однако такое вмешательство целесообразно выполнять в условиях специализированного ЛОР отделения после детальной диагностики.
Исключением могут явиться слепые ранения с повреждением костей черепа и признаками раздражения мозговых оболочек, а также слепые ранения крупных сосудов с образованием пульсирующей гематомы.
Показания к удалению инородных тел шеи в поздние сроки устанавливаются с учетом тяжести расстройств, вызываемых инородным телом, и опасности возможного оперативного вмешательства. В этих случаях целесообразно пользоваться известной схемой В.И. Воячека. Эта схема предусматривает, что инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению; извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено; удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.
15.4. Медицинская помощь и хирургическое лечение раненых с повреждением ЛОР-органов
Изолированные огнестрельные ранения ЛОР-органов встречаются редко. В большинстве случаев они сочетаются с повреждениями других областей головы. Указанная особенность обуславливает необходимость тесного взаимодействия специалистов различного профиля (нейрохирургов, офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов, общих хирургов) при оказании помощи этим раненым.
Первая врачебная помощь при ранениях, травмах ЛОР-органов включает следующие мероприятия: устранение асфиксии (очистка полости рта, носа, глотки, введение воздуховода); остановка наружного кровотечения наложением давящей повязки из ППИ; остановка носового кровотечения путём тампонады носа; обезболивание (внутримышечное введение аналгетика из АППИ), прием таблетированного антибиотика из АППИ. ЛОР-раненые в бессознательном состоянии эвакуируются в положении лёжа на животе или на боку, что предотвращает аспирацию крови и рвотных масс.
Доврачебная медицинская помощь включает контроль полноты оказания первой помощи и исправление недостатков; при носовом кровотечении в носовые ходы вводятся ватные тампоны, пропитанные 3% раствором перекиси водорода и накладывается пращевидная повязка, при ранениях лица и шеи с повреждением пищеварительных путей для уменьшения слюноотделения и вестибулярных рефлексов вводят внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина. При отсутствии или резком ослаблении дыхания осуществляется ингаляция кислорода, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом.
Мероприятия первой врачебной помощи в медицинском пункте батальона проводятся только тяжелораненым с жизнеугрожающими последствиями ранений, нуждающимся в неотложной помощи (с заполнением на этих раненых первичной медицинской карточки), они включают в себя временную остановку наружного кровотечения из ран головы путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение асфиксии (открывание рта, устранение западения нижней челюсти, очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, атипичная трахеостомия с введением канюли в рану гортани или трахеи), профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 1,0 г, подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.
При возможности эвакуация тяжело раненных в голову с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией из медпункта батальона осуществляется вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь для оказания специализированной медицинской помощи. Если такой возможности нет – все раненые эвакуируются в медр бр (омедо). ЛОР-раненых эвакуируют в полусидячем положении или на боку, что позволяет исключить попадание слюны, крови, инородных тел в дыхательные пути.
15.5. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. ЛОР-раненые и контуженные в тяжелом состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями ЛОР-органов (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной раненым с кровотечением в полость носо- и ротоглотки восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания и при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию или атипичную трахеостомию (через рану шеи).
Осуществляется временная остановка кровотечения путем наложения, смены или исправления наложенной ранее давящей повязки (замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану); при неэффективности давящей повязки производится тугая тампонада или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине перевязать сосуд не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией (плотной тесьмой связываются ручки зажима, а сам зажим фиксируется циркулярной повязкой вокруг шеи и/или головы). При носовом кровотечении выполняется передняя, а при необходимости и задняя тампонада носа, накладывается пращевидная повязка.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. ЛОР-контуженным в тяжёлом состоянии вводят сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, средства, понижающие внутричерепное давление. При психомоторном возбуждения вводят: аминазин (2,5% - 2 мл), димедрол (2% - 2 мл) и сернокислый магний (25% 5-10 мл). Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно.
При налаженной эвакуации после оказания первой врачебной помощи осуществляется доставка раненых не позднее оптимальных сроков в многопрофильный военный госпиталь для оказания специализированной хирургической помощи.
При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирургической помощи ЛОР-раненым по неотложным показаниям. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны, перевязка сосуда в ране, тампонада пазухи) и устранения острой дыхательной недостаточности (при нарастании асфиксии - производится трахеотомия) по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control). Проведение первичной хирургической обработки ран у ЛОР-раненых в условиях этапа оказания квалифицированной медицинской помощи нецелесообразно ввиду невозможности обеспечения современных принципов лечения таких раненых.
Все раненые ЛОР-профиля после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
15.6. Медицинская помощь раненым с повреждением ЛОР-органов в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
При поступлении все ЛОР раненые должны быть осмотрены в перевязочной при снятых повязках.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ЛОР-раненых.
1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях (тяжелораненые с признаками асфиксии, кровотечения из ЛОР органов, травматического шока);
2. Нуждающиеся в срочных мероприятиях (раненые средней степени тяжести с обширными ранениями ЛОР органов с повреждением костей, расстройством глотания, с острыми гнойными посттравматическими синуситами, мастоидитами, инородными телами, вызывающими функциональные расстройства);
3. Нуждающиеся в отсроченных мероприятиях, задержка выполнения которых на фоне введения антибиотиков не приведёт к развитию осложнений (легкораненые с травмами мягких тканей, раненые с трахеостомой, с инородными телами без нарушения функций ЛОР органов, с косметическими дефектами);
Неотложные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включают следующие мероприятия:
- при асфиксии осуществляют верхнюю продольно-поперечную трахеотомию по Воячеку;
- при кровотечениях из уха производят мастоидальную операцию с обнажением сигмовидного синуса и введением длинного узкого марлевого тампона между синусом и твёрдой мозговой оболочкой по Уайтингу;
- при кровотечениях из носа - передняя и/или задняя тампонада носа; при несостоятельности носовой тампонады производят перевязку наружной сонной артерии; при кровотечениях из верхнечелюстной и лобной пазух вскрывают их и тампонируют;
- при кровотечениях из ран шеи производят диагностическую ревизию (см. главу 17);
- при травматическом шоке у раненых с сочетанными повреждениями проводят комплексное противошоковое лечение - неотложные и срочные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, устранение асфиксии, повреждений жизненно важных органов, восполнение ОЦК, применение аналгетиков и блокад местными анестетиками, устранение эндотоксикоза, коррекция коагулопатических нарушений, антибиотикотерапия и др.
Срочные хирургические вмешательства у ЛОР-раненых включают следующие мероприятия:
- при обширных ранениях уха и носа с повреждением костей делают экономную хирургическую обработку с удалением свободных костных отломков, промывают рану пульсирующей струёй с антисептиком, накладывают направляющие швы и вводят дренаж из полосок перчаточной резины, поливиниловой трубки 0,5 – 1,0 см в диаметре;
- при ранениях околоносовых пазух накладывают соустье с полостью носа;
- при значительных дефектах сосцевидного отростка применяется пластика операционной полости кивательной и височной мышцами на питающей ножке;
- при повреждении глотки и шейного отдела пищевода осуществляют их восстановление с введением желудочного (питательного) зонда;
- при ранениях и тяжёлых ушибах гортани с переломом хрящей и подъязычной кости производят ларинготрахеофиссуру с экономной хирургической обработкой гортани, ранней ларингопластикой и фиксацией слизистой оболочки воздушным баллоном или ларингопротезом, вводят желудочный зонд для питания;
- при околораневых флегмонах шеи производят широкое вскрытие их параллельно кивательной мышце с дренированием раны, при гнойных синуситах вскрывают пазухи с наложением риностомы;
- при мастоидитах производят типичные и атипичные мастоидальные и радикальные операции.