3. Недопустимо выполнять зондирование при ранениях органа зрения.
4. Раненых с повреждениями и ожогами органа зрения, при возможности, целесообразно эвакуировать сразу в ВМО 4-5 уровня.
5. На этапе специализированной хирургической помощи, при сомнениях в постановке диагноза открытой травмы глаза следует выполнить операцию ревизии склеры.
6. На этапе оказания квалифицированной хирургической помощи удаление глазного яблока запрещено. На этапе специализированной хирургической помощи энуклеация/эвисцерация по поводу разрушения глаза выполняется только при невозможности восстановить объём и форму глазного яблока. Более предпочтительная в косметическом плане эвисцерация выполняется только при возможности полного удаления сосудистой оболочки. В противном случае выполняется энуклеация со сшиванием наружных прямых мышц глаза.
7. Лечение раненых с тяжелыми повреждениями глазного яблока выполняется только в ВМО 4-5 уровня
Глава 15
Повреждения ЛОР-органов
По опыту последних войн боевые повреждения ЛОР-органов имеют место в 2,0 - 7,4% случаев.
15.1. Классификация боевых повреждений ЛОР-органов
Распределение ранений ЛОР-органов по локализации следующее: ранения носа и околоносовых пазух - у 45% раненых, ранения наружного уха и сосцевидного отростка - у 10,4%, ранения шеи (с повреждением глотки, гортани, шейного отдела пищевода) - у 25,6%, множественные ранения ЛОР-органов у 19,0 % раненых.
Частота ранений околоносовых пазух: верхнечелюстная - 88,0%, лобная - 11,6%, клиновидная и решетчатый лабиринт - 0,4%.
Классификация ранений ЛОР- органов:
- ранения носа: а) без повреждения костей; б) с повреждением костей;
- ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатого лабиринта);
- ранения наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без повреждения височной кости; б) с повреждением височной кости;
- ранения шеи: а) с повреждением мягких тканей, б) с повреждением глотки, гортани, трахеи, пищевода, сосудов и нервов.
Классификация закрытых повреждений (ушибов) ЛОР-органов:
- ушибы носа: а) без повреждения костей, б) с повреждением (переломом) костей;
- ушибы наружного уха и области сосцевидного отростка: а) без перелома височной кости, б) с переломом височной кости;
- ушибы шеи: а) без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани, б) с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи и гортани.
Повреждения ЛОР-органов взрывной волной:
- ЛОР контузии без повреждения среднего уха;
- ЛОР контузии с повреждением структур среднего уха (акубаротравма среднего уха).
15.2. Клиника боевых повреждений ЛОР-органов
Повреждения носа и околоносовых пазух. Закрытые повреждения носа и околоносовых пазух нередко приводят к деформациям его наружных и внутренних отделов. В большинстве случаев происходит также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное разрушение пирамиды наружного носа.
При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок кожного покрова носа и соседних участков лица. При переломах костей носа со смещением отломков происходит его деформация (сколиоз, западение спинки или боковых скатов). Пальпаторно определяется западение, подвижность костных отломков и крепитация костных отломков в области перелома. Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа.
К симптомам ранения решетчатого лабиринта относятся носовое кровотечение, отек век, припухлость и болезненность при пальпации кожи лба и носа, эмфизема век, глазницы и носа, кровоизлияния в области глазницы, нарушение дыхательной и обонятельной функций носа.
К симптомам ранения лобных пазух относится кровотечение из раны и полости носа. При наружном осмотре определяется припухлость тканей в области лба и прилегающих участков. Особенно выраженным бывает отек век. Пальпаторно может быть выявлена костная или воздушная крепитация.
Ранения клиновидной пазухи проявляются кровотечением из задних отделов носа или из носоглотки. Косвенными признаками ранения пазухи могут явиться двусторонняя слепота при поражении перекреста зрительных нервов, а также пульсирующий экзофтальм в результате кровоизлияний и образования ложной аневризмы вследствие повреждения внутренней сонной артерии. Повреждения (ранения) могут сопровождаться эмфиземой глазницы.
При обширных травмах носа и пазух (лобных) с раздроблением их церебральных стенок может наблюдаться ликворея.
Повреждения глотки. Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонёбной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов шеи. Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе со снижением слуха.
При ранениях носоглотки пострадавший часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирущие в затылок, и на боли при движениях головы. Наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого неба, а вследствие этого - к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).
Ранения ротоглотки часто сочетаются с повреждением лицевого скелета, языка, шейных позвонков и других образований. В ранние сроки после ранения важным и частым симптомом повреждения ротоглотки является кровотечение, которое может привести к опасной для жизни аспирационной асфиксии. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков.
Ранения гортаноглотки часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи) и пищевода. Нередко в зоне ранения оказываются шейные позвонки и кровеносные сосуды шеи.
Повреждения гортани. Огнестрельные ранения гортани нередко сопровождаются одновременными ранениями соседних органов и структур – глотки и пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Эти повреждения топографически обычно располагаются на одном уровне, однако, встречаются сочетания ранений органов, расположенных на разных горизонтальных уровнях шеи, например, гортани и пищевода или глотки и трахеи.
При ранениях гортани возникают расстройства голосовой, дыхательной функций, а также часто развиваются нарушения глотания. Для раненых характерно вынужденное положение сидя, удерживаясь руками за края кровати или носилок; появление испарины, цианоза слизистых. Асфиксия (дислокационная, стенотическая) чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых складок и в подскладочном пространстве. Кровотечение является одним из самых тяжелых симптомов ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания.
Закрытая травма (ушиб) гортани обычно сопровождается болевыми ощущениями и дискомфортом в области гортани, кашлем, появлением дисфонии, отечности, гематомы и экхимозов. При ушибах передних отделов шеи возможно повреждение других органов и структур шеи: щитовидной железы, пищевода, кровеносных сосудов, блуждающего нерва и его ветвей и др.
Среди повреждений хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными из них являются горизонтальный поперечный перелом обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин. Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей сразу после травмы пострадавший может потерять сознание вследствие остановки дыхания или удушья. Появляется одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли (спонтанные и при глотании), кашель.
Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи. Сразу же после травмы развивается обширная эмфизема шеи, груди, головы; появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье; быстро нарастает угрожающая одышка. Следует отметить, что точный диагноз установить всегда трудно, особенно при часто встречающемся сочетании повреждения гортани с повреждением других органов шеи.
Повреждения уха. В зависимости от глубины расположения выделяют повреждения уха в четырех зонах. Первая зона - поверхностная - включает в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Вторая зона - костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и сустав нижней челюсти. Третья зона - пещера сосцевидного отростка и барабанная полость с устьем слуховой трубы. Четвертая зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал внутренней сонной артерии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, головной мозг с его оболочками и боковой цистерной. Деление ушных травм по зонам поражения необходимо для определения рациональной тактики лечения. Нередко травмируется несколько зон или даже все зоны.
При ушибах ушной раковины часто образуются отгематомы. Такие травмы нередко осложняются длительно протекающим и рецидивирующим перихондритом. В результате отгематом и перихондрита возникает деформация ушной раковины, для устранения которой показаны реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства.
Повреждения поверхностной зоны уха нередко сочетаются с поражением соседних структур (сустава нижней челюсти, околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва, мышц и сухожилий). Они характеризуются резким ограничением подвижности нижней челюсти, выделением слюны через рану и парезом или параличом лицевых мышц. В более поздние сроки могут возникать воспалительные и некротические процессы в этой области: нагноение отгематомы, перихондрит, гнойный средний отит и др.
Переломы височной кости (пирамиды) могут быть продольными и поперечными. Продольные переломы пирамиды височной кости встречаются чаще, чем поперечные. При этом трещины захватывают верхнюю стенку наружного слухового прохода, крышу барабанной полости и сопровождаются разрывами барабанной перепонки и кожного покрова наружного слухового прохода. Клиническая картина характеризуется кровотечением из уха, а иногда и ликвореей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты, вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может и не быть. Поперечные переломы пирамиды, как правило, захватывают ушной лабиринт и канал лицевого нерва, и поэтому сопровождаются угасанием слуховой и вестибулярной функций, а также парезом или параличом лицевой мускулатуры.
При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Нередко такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ранения уха могут вызывать сильное кровотечение из расположенных по соседству внутренней сонной артерии и внутричерепных венозных синусов.
15.3. Диагностика боевых повреждений ЛОР-органов
Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется согласно классификации механических повреждений ЛОР-органов по степени тяжести, характеру и локализации (табл. 15.1.).
Таблица 15.1.
Классификация механических повреждений ЛОР-органов по степени тяжести
| Степень | Характер и локализация механического повреждения | |
| тяжести | Ранения и закрытые травмы ЛОР-органов | ЛОР-контузии в сочетании с черепно-мозговой травмой |
| Легкая (I) | Необширные ранения мягких тканей, ссадины кожи и подкожные гематомы носа, уха, шеи. | Бледность или гиперемия лица, нарушение сознания по типу оглушения или кратковременная (до нескольких минут) потеря сознания, адинамия или возбуждение. Тугоухость, редко глухота. Со стороны психики изменений практически нет, контакт не затруднен. Тошнота. Может наблюдаться спонтанный нистагм I степени. |
| Средняя (II) | Обширные (множественные) ранения и ушибы мягких тканей. Необширные ранения и ушибы с повреждением костей и хрящей. Частичные дефекты носа, ушной раковины. Инородные тела ЛОР органов при ранениях носа, уха и непроникающих ранениях шеи | Продолжительная потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов, выраженная заторможенность, адинамия, амимия, контакт затруднен. Понижение слуха или глухота. Позывы на рвоту, спонтанный нистагм I-II степени. Кровотечение из ушей, носа, рта. |
| Тяжелая (III) | Обширные ранения и ушибы с переломами костей и повреждением хрящей. Отрыв ушной раковины, наружного носа. Продолжающееся наружное кровотечение, явления удушья, паралич лицевого нерва при переломе височной кости. Инородные тела органов шеи | Длительная потеря сознания (от нескольких часов до нескольких суток). Амнезия. Тугоухость или глухота. Контакт крайне затруднен. Резкие вегетативные расстройства, расстройства чувствительности кожи, гиперкинезы, парезы, параличи. Сурдомутизм, рвота, спонтанный нистагм (II-III ст.) Кровотечение из ушей, носа, рта. |
| Крайне тяжелая (IV) | Тяжелые повреждения ЛОР-органов в сочетании с тяжелыми травмами и обширными ожогами другой локализации, тяжелым поражением проникающей радиацией. | |
Ранения носа и околоносовых пазух. Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции. Для оценки состояния задней стенки лобной пазухи, крыши решетчатой кости и верхней стенки основной кости необходим снимок в боковой проекции (переднее основание черепа).
Компьютерная томография околоносовых пазух позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в том числе инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решетчатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зрительным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы.
Ранения глотки. Диагноз устанавливается на основании результатов наружного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и непрямая (зеркальная) гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Выполнение прямого осмотра гортаноглотки после ранения бывает затруднено из-за резкой болезненности глотки и шеи, не исчезающей даже при местной анестезии. В таких случаях рекомендовано выполнить осмотр гортаноглотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия). Рентгенография шеи в двух взаимно перпендикулярных проекциях (при возможности – КТ шеи) применяется для определения локализации и характера инородного тела, а также причиненных им повреждений костных образований (позвонков, отломков подъязычной кости). Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными в раневой канал или через естественные отверстия металлическими ориентирами.
Ранения гортани. Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния пострадавшего и местных явлениях. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки. Непрямая ларингоскопия может не удаться из-за тяжелого состояния пациента. Прямая ларингоскопия при свежих ранениях шеи применяется только при крайней необходимости исследования (например, при наличии инородных тел) и отсутствии возможности осмотреть гортань другими способами, выполняется обязательно в развернутой операционной. Более щадящим методом является фиброларингоскопия с использованием гибкого эндоскопа небольшого диаметра, что позволяет проводить исследование в ранние сроки после ранения. Исследование гортани путем ретроградной (или обратной) ларингоскопии - через трахеостому - иногда позволяет рассмотреть просвет голосовой щели, нижнюю поверхность голосовых складок и подскладочное пространство.
При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с введением водорастворимого контраста (выявляется попадание контрастного вещества в основном в гортань, а не в пищевод, растекание его через разрывы глотки).
Для оценки объема повреждения, локализации инородных тел, а также уровня и степени выраженности стеноза гортани и трахеи наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография.
Ранения уха. Диагноз основывается на данных отоскопии, зондирования, рентгенографии в специальных укладках (Стенверса, Шюллера, Майера), КТ височных костей и функциональных методов исследований уха, а также на данных исследования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пирамиды (V и VI пары).