К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имеется ведущее повреждение другой области
Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздоравливающих на данном этапе эвакуации или в ВГ для легкораненых. Окончательно эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя.
Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчерпывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в госпиталях 4-го уровня.
К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждениями органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эвакуационным предназначением:
1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Раненые этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения окружных военных госпиталей с филиалами и структурными подразделениями (4-й уровень) с целью долечивания и прохождения медицинской реабилитации.
2. Ко второй подгруппе относятся:
- раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века);
- раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
- раненые с прободными роговичными ранениями без повреждения глубжележащих структур;
- раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе;
- пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени.
Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные госпитали (4-й уровень).
3. В третью подгруппу включаются:
- раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше;
- раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офтальмологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ – центральные лечебные ВМО (5-й уровень).
Выполнение задач офтальмолога в МВГ (3-й уровень) по оказанию специализированной помощи и предэвакуационной подготовке раненых предусматривает также раннее (независимо от характера повреждения) начало патогенетической консервативной терапии.
В ВМО (4-5 уровня) проводится антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия в максимальном объеме, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения.
В этих лечебных ВМО проводится оперативное лечение боевой травмы глаза в полном объеме с применением витреоретинальной хирургии (ВРХ), носящее оптикореконструктивный характер.
ВРХ - это комбинированная система, базирующаяся на новейших технологиях, и включающая в себя:
- комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции;
- постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмешательств на сетчатке и стекловидном теле;
- последние модели операционных микроскопов;
- жидкие и газообразные заменители стекловидного тела;
- новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические аппараты.
Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций.
Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сетчатке может только офтальмохирург, прошедший специальную подготовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекватно действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1-3 часа, витреоретинальных операций, возможна только при условии общей анестезии с ИВЛ через интубационную трубку, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологического обеспечения и оборудования.
В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых лимбальных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке роговицы и кератопротезированию также применяются и достаточно эффективны.
Операции подобного рода возможно выполнять только в офтальмотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр – это офтальмологическое отделение военного госпиталя с соответствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которого позволяют при наличии показаний осуществить одномоментную и исчерпывающую хирургическую обработку повреждения органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологическим центром может называться только такое офтальмологическое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ.
При выявлении внутриглазного инородного тела (ВГИТ) и уточнении характера повреждений оболочек глазного яблока, нанесенного осколком, - в срочном порядке выполняется оперативное вмешательство (как правило, с применением комбинированной ВРХ). Срочный характер этой операции определяется повышенным риском инфекционных осложнений у пациентов с наличием ВГИТ. Если инфекционный процесс не удается купировать, то он может привести к развитию эндофтальмита. При подтверждении данного диагноза выполняется интравитеальное ведение антибиотика (ванкомицин, амикацин, гентамицин), и в дальнейшем - витрпусэктомия. Это обстоятельство отодвигает на второй план даже высокий риск возможности столкнуться с кровотечением во время операции или вызвать самим хирургическим вмешательством усиление воспалительной реакции в глазу. Именно с учетом этого раненые с наличием ВГИТ нуждаются в интенсивном консервативном лечении с использованием всех доступных медицинских препаратов на разных этапах эвакуации. Терапия включает антибактериальные препараты широкого спектра действия, потенциирующие действие друг друга и применяемые как системно, так и местно; противовоспалительные средства - стероидные и нестероидные; антиоксиданты; средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки и корригирующие свертывающую систему крови; унитиол (внутривенно в качестве антидота и антиоксиданта).
В случае, когда имеются ОТГ по типу прободного ранения и контузионного разрыва, лечебная тактика определяется тем, выполнялась ли герметизация фиброзной капсулы глаза на предыдущих этапах эвакуации или нет.
Если герметичность фиброзной капсулы глаза была восстановлена на предыдущем этапе, выполнение полного объема хирургической обработки может быть отсрочено до 10-14 суток с момента получения травмы. Оптимальность этого срока определяется стиханием воспалительной и фибриноидной реакций при отсутствии пролиферативных изменений. Полученную отсрочку используют для динамического наблюдения и интенсивной консервативной терапии, направленной на подготовку к ВРХ:
- стабилизацию гемостаза;
- развитие отслойки задней гиалоидной мембраны;
- стихание воспаления.
Тяжелые ОТГ, ЗТГ и их последствия зачастую требуют повторных комбинированных оперативных вмешательств с целью как восстановления функций, так и сохранения глаза как органа - медицинская реабилитация.
Также проводится медицинская реабилитация при разрушениях глазного яблока, в ходе которой целесообразно проводить оптико-реконструктивные операции в виде эвисцерации с возможной имплантацией политетрофторэтиленовых вкладышей, для дальнейшего эффективного подбора косметических протезов. В случае невозможности выполнения эвисцерации (большие дефекты фиброзной капсулы глаза), выполняется энуклеация с протезированием, для лучшей подвижности культи.
ВАЖНО:
1. При отсутствии прямой угрозы жизни раненого от сочетанных повреждений, первоочередная помощь должна оказываться по поводу повреждения глаз, угрожающего потерей зрения и тяжелой инвалидностью.
2. Прободным считается ранение или травма глаза с повреждением роговично-склеральной (фиброзной) капсулы на всю толщину.