Объем офтальмохирургической помощи в ВПГ (МП) 3-го уровня

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 14

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Основными задачами офтальмолога в этом госпитале являются:

1. Проведение сортировки поступающих раненых.

2. Оказание специализированной офтальмологической помощи (в основном по неотложным показаниям).

3. Предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля.

В зависимости от предстоящего объема хирургического или консервативного лечения выделяют следующие группы раненых с повреждением органа зрения:

1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим поражением другой области.

2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени.

3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени.

4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степени, которые нуждаются:

- в специализированной хирургической помощи по отсроченным показаниям только на данном этапе,

- в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (4 уровень),

- в витреоретинальной хирургии - ВРХ (5 уровень).

ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличием перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьезными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы раненого глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии возможности эвакуации раненого в первые двое суток, необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эвакуация раненого в тыловое учреждение 5-го уровня, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии).

Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значительных трудностей, но при возможной склеральной локализации они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане постановки диагноза, то проводится ревизия склеры - важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием позволяет верифицировать характер повреждения. В случае обнаружения повреждения склеры оценивают его глубину и при признаках прободения стенки глаза накладывают склеральные швы. При непрободном ранении накладывают 2-3 шва 8/0 на конъюнктиву и пациент может быть отпущен на амбулаторное лечение.

Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом прикрепления прямых мышц глазного яблока выполняют при ОТГ с наличием трех признаков:

- раны роговично-склеральной области длиной более 5 мм,

- гипотонии вследствие значительной потери содержимого глаза,

- гемофтальма.

Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в частности, по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе ревизии раны под микроскопом с применением микрохирургической техники становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если же внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой Фолькмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриглазных имплантатов, таких как карботекстим, тетраперфторэтилен. Психологически значительно более щадящим для больного является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, раненый может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат, дексаметазон).

Операция на органе зрения должна выполняться под адекватной анестезией, в подавляющем большинстве случаев это условия общего обезболивания, особенно при ОТГ. Недостаточная анестезия ведет к неоправданному росту интраоперационных осложнений, увеличению продолжительности операции, психологическому стрессу для пациента.

На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консервативной терапии и эвакуационное предназначение.

Распределение раненых по основным группам эвакуации регламентируется следующими критериями (табл. 14.5.).

Таблица 14.5.

Объем специализированной офтальмохирургической помощи в ВПГ(МП) 3-го уровня и эвакуационное предназначение раненых

* - сюда же относятся раненые с изолированным повреждением органа зрения.

**- по возможности исключить многоэтапность и эвакуировать раненых сразу в лечебные ВМО 4-5 уровня.