Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепанации черепа, первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
12.4.3. Специализированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях (механических травмах) черепа и головного мозга основана на двух основных принципах:
1) оказание в максимально ранние сроки после ранения;
2) полноценный, исчерпывающий и завершённый характер оперативных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, прежде всего, по поводу инфекционных осложнений.
В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых.
1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления), по отсроченным показаниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и ранениями мягких тканей без признаков сдавления головного мозга).
3. С угнетением сознания < 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в условиях отделений интенсивной терапии.
4. С угнетением сознания > 12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.
5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тяжёлым повреждением головного мозга: запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием самостоятельного дыхания) - выделяются только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая терапия.
Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические манипуляции. При оснащении этапа компьютерным томографом КТ черепа и головного мозга выполняют в первую очередь всем раненным в голову, затем, пострадавшим с неогнестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю очередь - раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесообразность дополнительных диагностических манипуляций определяется индивидуально.
При отсутствии КТ при неогнестрельных травмах головного мозга диагностический алгоритм включает краниографию в 4-х проекциях, эхоэнцефалоскопию, поясничный прокол. При подозрении на сдавление мозга может быть выполнена каротидная ангиография. При огнестрельных ранениях помимо основного диагностического алгоритма также выполняют ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения (ликворея, истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого направляют в операционную.
При невозможности уточнить характер повреждения головного мозга при клинической картине сдавления диагностический поиск завершают наложением поисковых фрезевых отверстий в проекции областей наиболее частой локализации оболочечных гематом: височной - лобно-височной - лобно-теменной. При наложении поисковых отверстий в типичных точках могут оказаться нераспознанными гематомы, локализующиеся под основанием лобной и височной долей, в межполушарной щели. Интраоперационно через поисковое фрезевое отверстие может быть выполнено ультразвуковое исследование мозга. Пытаться удалять острую гематому через фрезевое отверстие не следует, требуется формирование полноценного трепанационного дефекта.
Лечение раненых нейрохирургического профиля на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. Реанимационные мероприятия включают восстановление проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи (при угнетении сознания <11 баллов ШКГ), респираторную терапию, выведение из шока. Лечение раненых и пострадавших с угнетением сознания < 12 баллов ШКГ продолжают в отделениях интенсивной терапии.
Основной задачей интенсивной терапии тяжелых черепно-мозговых ранений и травм является предупреждение и коррекция вторичных повреждений мозга:
- обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО2>100 мм рт.ст., SaO2>97%),
- предупреждение гиперкапнии (РСО2 35-40 мм рт.ст.),
- приподнятое (15-30°) положение головного конца кровати,
- седация (Пропофол 2-5 мг/кг/час), миорелаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ,
- эмпирическая антибактериальная терапия (Цефтриаксон 2,0/сут; Метронидазол 1,0/сут) при проникающих и непроникающих ранениях черепа,
- подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ранениях, задержке оперативного вмешательства > 18 часов,
- назначение антиконвульсантов при проникающих и непроникающих ранениях,
- мониторинг электролитного состава крови,
- мониторинг состояния свертывающей системы крови,
- при ранениях и травмах с угнетением сознания <8 баллов ШКГ показан мониторинг внутричерепного давления путем имплантации паренхиматозного датчика или вентрикулярного катетера,
- поддержание внутричерепного давления на уровне < 20 мм рт.ст., церебрального перфузионного давления >70 мм рт.ст.,
- коррекция гиповолемии (кристаллоидные и коллоидные растворы),
- коррекция энергетических потерь, раннее энтеральное питание, поддержание гомеостаза.
Раненым с непроникающими и проникающими ранениями черепа и головного мозга проводится терапия, направленная на уменьшение выраженности отёка головного мозга (L-лизина эсцинат 1% р-р 10 мл внутривенно дважды в сутки). Применение глюкокортикоидных гормонов для профилактики и терапии отёка головного мозга при черепно-мозговых повреждениях ПРОТИВОПОКАЗАНО!
Производится этапная терапия стойкого повышения внутричерепного давления >20 мм рт.ст.:
- при возможности - КТ головного мозга,
- удаление патологического очага (гематома, очаги ушиба, мозговой детрит)
- при наличии вентрикулярного катетера - дренирование ликвора,
- осмодиуретики (болюсно маннитол 1г/кг; далее 0,25-0,5 г/кг до 3 раз в сутки под контролем осмолярности крови (Na<155 ммоль/л, <320 мосм/л), 5,0% гипертонический раствор натрия хлорида 2,0 мл/кг), салуретики,
- при неэффективности интенсивной терапии - декомпрессивная трепанация черепа,
Медикаментозная (барбитуровая) кома и умеренная гипотермия не приводят к значимому улучшению исходов лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями головного мозга, требуют применения расширенного мультимодального мониторинга, сопровождаются повышением риска системных осложнений. Медикаментозная седация проводится только для синхронизации с аппаратом ИВЛ, мероприятий по снижению температуры ядра тела - для достижения нормотермии (37.0 °C).
Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга - трепанацию черепа, остановку кровотечения, ПХО раны черепа и головного мозга.
Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии.
Операция устранения сдавления головного мозга показана при смещении срединных структур мозга >5 мм (по данным КТ или эхоэнцефалоскопии).
Внутричерепные гематомы аспирируют, удаляют механически. Сосуд, являющийся источником кровотечения, коагулируют. Очаги размозжения аспирируют субпиально, детрит отмывают струей физиологического раствора, при этом удаляют только нежизнеспособную ткань мозга, верификация которой облегчается применением увеличительной оптики.
После санации гематом и контузионных очагов, в зависимости от механизма травмы, состояния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга, пульсации сосудов и передаточной пульсации мозга - решается вопрос о возможности выполнения первичной пластики трепанационного дефекта (аутокостью или другими материалами), либо о необходимости наружной декомпрессии. Условиями костно-пластической трепанации является стабильное состояние раненого с неогнестрельной травмой, отсутствие грубых нарушений сознания до операции, отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать развитие внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде, возможность динамического наблюдения оперирующим хирургом, надежный гемостаз, релапс мозга. При выполнении костной пластики разрез твердой мозговой оболочки ушивают, костный лоскут фиксируют костными швами.