Дополнительные методы диагностики ранений и травм черепа головного мозга.
Стандартный протокол обследования раненого с черепно-мозговым ранением или травмой на этапе оказания специализированной помощи (3 уровень) включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При наличии возможности выполнения компьютерной томографии, краниографию и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным показаниям.
Краниография в четырех проекциях (передне-задней, задней полуаксиальной, правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологическое обследование раненых. Информативность краниографии при современных боевых повреждениях невысока, что связано с высокой частотой множественных ранений черепа и головного мозга, высокой плотностью ранящих снарядов, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях необходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки (наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анализировать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения, другие костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных отломков, смещение обызвествленных внутричерепных структур). Краниография доступна с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется только тем раненым, которые остаются на этом этапе эвакуации для хирургического вмешательства. Операцию, направленную на остановку продолжающегося наружного кровотечения выполняют без рентгеновского исследования. Краниографию выполняют всем раненым и пострадавшим на этапе специализированной помощи при отсутствии КТ.
Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики, дающим исчерпывающее представление о состоянии черепа, подоболочечных пространств, раневого канала (ход и форма раневого канала, наличие в нём свертков крови, инородных тел, его отношение к желудочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выраженности отёка, контузионных очагов, смещения срединных структур). При выявлении по данным КТ массивных внутричерепных гематом, тампонады желудочков мозга, пересечения траекторией ранящего снаряда проекции срединной линии или боковых щелей – показано проведение спиральной КТ-ангиографии для исключения травматических аневризм, диссекций, тромбозов магистральных церебральных артерий. КТ может быть выполнена, начиная с этапа оказания специализированной помощи, при соответствующем оснащении.
Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение крупных артерий и вен, синусов, образование артериосинусной фистулы, травматической аневризмы, расположении ранящего снаряда в проекции магистральных артерий. При отсутствии КТ её выполняют для выявления сдавления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ангиографию выполняют на этапе специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внутричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В тыловых военных госпиталях (4-5 уровня) применяют катетеризационную селективную ангиографию.
Ультразвуковое исследование в объеме эхоэнцефалоскопии позволяет судить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно - о наличии оболочечных гематом. Современные диагностические аппараты позволяют осуществлять сканирование через трепанационный дефект для оценки состояния мозга, оценивать мозговое кровообращения (транскраниальная допплерография). Портативные сканеры могут быть использованы для интраоперационной диагностики, начиная с этапа специализированной медицинской помощи.
Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству раненых с боевыми повреждениями для оценки состояния подоболочечных пространств (диагностики субарахноидального кровоизлияния, воспалительных осложнений), опосредованной оценки уровня внутричерепного давления, интратекального введения лекарственных средств. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление мозга, смещении срединных структур более 5 мм, наличии застойных дисков зрительных нервов.
12.4. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждением черепа и головного мозга
Основной принцип этапного лечения раненых с боевой травмой черепа и головного мозга - скорейшая доставка на этап оказания специализированной помощи, по возможности, минуя этап оказания квалифицированной помощи. При изолированных ранениях в голову обезболивающее шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыхания!
12.4.1. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжёлыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне тяжёлым повреждением головного мозга, запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых).
В перевязочной раненым без сознания (<9 баллов ШКГ), с брадипноэ (< 10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами - восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию.
При обильном пропитывании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г. внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические аналгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят.
Раненым с явными повреждениями (особенно проникающими ранениями, продолжающимся кровотечением) головы проводят антифибринолитическую терапию путём болюсного внутривенного введения 1,0 транексамовой кислоты с последующей инфузией 1,0 внутривенно на протяжении 8 часов (в т.ч. в период эвакуации). У раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря. После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания - под наблюдением медицинского персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием. Раненым и пострадавшим с повреждениями головы с признаками нарастания нарушений сознания проводят экстренную дегидратацию путем внутривенного введения 15% раствора маннитола (из расчета 1,0 сухого вещества на 1 кг массы тела) при условии катетеризации мочевого пузыря.
12.4.2. Квалифицированная хирургическая помощь
В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы:
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям - раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по срочным показаниям - раненые без сознания (с тяжёлым повреждением головного мозга) - эвакуация в первую очередь;
- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям - носилочные раненые в сознании и ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) - эвакуация во вторую очередь;
- неперспективные, требующие выжидательной тактики - с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой и двусторонним фиксированным мидриазом, отсутствием или грубым нарушением самостоятельного дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) - проводится симптоматическая терапия.
В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путём тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).
Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения из черепно-мозговой раны. Подготовка к операции по поводу продолжающегося наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция может складываться из трёх элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости - трепанации черепа в области перелома (резекционной, ограниченной по площади); остановки кровотечения из артерий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При этом кровотечение из мягких тканей останавливают диатермокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. При достижении удовлетворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны мягких тканей и отсутствии интенсивного кровотечения из костной или мозговой раны операция должна быть остановлена и завершена наложением давящей повязки. Отказ от внутричерепного этапа вмешательства продиктован тем, что риск инфекционных осложнений после неполноценной операции на головном мозге на этапе оказания квалифицированной помощи существенно возрастает.
Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необходимо расширить костную рану костными кусачками до границы неповреждённой твёрдой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твёрдой мозговой оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием. Для остановки кровотечения из синуса твёрдой мозговой оболочки применяют следующие способы. Наиболее простой и часто применяемый способ - тампонада синуса свободным фрагментом мышцы, гемостатическими средствами (на основе оксигенированной целлюлозы и коллагена), марлевыми турундами. Ушивание синуса боковым швом возможно только при небольших линейных повреждениях. При тяжёлом состоянии раненого можно наложить зажимы на дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. При полных или почти полных перерывах производят прошивание и перевязку синуса. Перевязка верхнего сагиттального синуса в области теменных бугров и наружной бугристости затылочной кости, в зоне слияния синусов, нецелесообразна, так как может стать причиной нарушения венозного оттока от головного мозга и летального исхода.
Если кровотечение продолжается из-под твёрдой мозговой оболочки, ее рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом (на основе оксигенированной целлюлозы).
Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квали-фицированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать свои способности и технические возможности осуществления «костного» и «мозгового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации по проведению мероприятий интенсивной терапии, поскольку после вмешательств на головном мозге раненые являются условно нетранспортабельными 1 сутки).
При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен на этап оказания специализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет выполнена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны.
При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной терапии осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят интубацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области или шеи в операционной выполняется коникотомия или трахеостомия.
Раненых с угнетением сознания < 9 баллов ШКГ интубируют, и, при нарушениях дыхания, проводят искусственную вентиляцию лёгких в палате интенсивной терапии. Потребность в ИВЛ для раненных в голову составляет 20%. Пострадавших с эпилептическими приступами доставляют в палату интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами (бензодиазепины, вальпроаты, барбитураты). Около 20% раненых нейрохирургического профиля нуждаются в проведении противошоковых мероприятий.
Все раненые с повреждениями черепа и головного мозга после подготовки должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
В случае вынужденной задержки раненых в медрбр (омедо) на сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Раненым с открытыми повреждениями одновременно с проведением системной антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов) осуществляют туалет раны: бритье головы, обработка окружности раны антисетиками, паравульнарное введение антибиотиков, смена повязки.