Повреждения черепа и головного мозга
В современных военных конфликтах санитарные потери нейрохирургического профиля достигают 30%, а черепно-мозговые повреждения – 15%. Из их числа 51% - взрывные повреждения, 38% - огнестрельные ранения (25% - осколочные ранения, 13% - пулевые ранения); 11% -неогнестрельные травмы.
12.1. Классификация боевых черепно-мозговых ранений и травм
Наиболее частой причиной черепно-мозговых повреждений в современных военных конфликтах являются поражения боеприпасами взрывного действия: факторами взрыва и ранящими снарядами.
Огнестрельные ранения подразделяют на ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга. Ранения мягких тканей составляют 55% всех ранений головы. При таких ранениях кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто сопровождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, реже, сдавлением) головного мозга. Непроникающие ранения составляют 17%. Для них типичны переломы костей свода и/или основания черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для распространения раневой инфекции на ликворные пространства и головной мозг. Непроникающие огнестрельные ранения черепа сопровождаются ушибом мозга, реже - формированием оболочечных и внутримозговых гематом. Проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга составляют 28% и характеризуются переломом костей черепа и повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим снарядом или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга. Истечение из раны в проекции мозгового черепа, наружного слухового прохода, носовых ходов, раны орбиты ликвора или мозгового детрита является абсолютным признаком проникающего ранения черепа и головного мозга.
По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения, ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных – непроникающие и слепые. При осколочных ранениях инфекционные осложнения развиваются чаще. По характеру раневого канала выделяют сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения черепа. По направлению раневого канала в головном мозге различают сквозные сегментарные, диаметральные и диагональные ранения; слепые простые, радиальные, сегментарные и диаметральные ранения. По локализации выделяют ранения лобной, височной теменной, затылочной областей (и их сочетания в случае множественных ранений головы); парабазальные (передние, средние и задние).
Неогнестрельная травма черепа и головного мозга развивается в результате механического взаимодействия головы и твердой поверхности различной площади. По характеру повреждения и риску инфицирования внутричерепного содержимого травмы черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и открытые. Закрытые травмы характеризуются отсутствием ран кожных покровов мозгового черепа, проникающих переломов основания черепа, сопровождающихся наружной ликвореей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью — для установления факта ликвореи используют простейший симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню, полотенце или салфетку ликвор с кровью образует двухконтурное пятно: внутренняя часть — розовая, наружная — бесцветная или ксантохромная.
По клинической форме среди неогнестрельных травм головного мозга выделяют сотрясение, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга, диффузное повреждение аксонов, сдавление головы. Ушиб головного мозга дифференцируют по степени тяжести на легкий, средней тяжести и тяжелый.
Сдавление головного мозга дифференцируют по фактору сдавления: внутричерепными гематомами (оболочечными - эпи- и/или субдуральными, паренхиматозными, одиночными / множественными / поэтажными, острыми / подострыми / хроническими), гидромами, костными отломками, очагами ушиба, отёчным мозгом. При характеристике повреждения оценивают состояние подоболочечных пространств, костей и покровов мозгового черепа, наличие сопутствующих повреждений и интоксикаций.
12.2. Клиника боевых черепно-мозговых повреждений
Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от локализации и тяжести повреждения мозга.
Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2-3 минут) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции.
Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга, либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.
Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа формирования гематомы, её локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (> 1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.
Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов. Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания. Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций, способностью к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности, а также целенаправленными действиями, адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Раненый произвольно открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия.
Различают следующие виды расстройств сознания:
- оглушение умеренное;
- оглушение глубокое;
- сопор;
- кома умеренная;
- кома глубокая;
- кома запредельная (терминальная).
Оглушение - угнетение сознания при сохранности словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого оглушения - дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в ответ на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт отсутствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание глаз только на интенсивные раздражители, локализация боли. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении раздражения возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальческая гримаса. Контроль над сфинктерами нарушен.
Кома - отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома подразделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную или терминальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль, патологическая двигательная активность, патологические изменения мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запредельная кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций.
Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицинской эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания - шкалу комы Глазго (ШКГ), которая основана на оценке трех показателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 12.1.)
Таблица 12.1.
ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО.
ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ.
1. Спонтанное открывание глаз (4 балла).
2. Открывание глаз на звук (3 балла).