Применение тактики «контроля повреждений» на этапах медицинской эвакуации
Одним из направлений снижения летальности среди раненых является приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики «контроля повреждений» (многоэтапное хирургическое лечение - МХЛ).
Тактика «контроля повреждений» – современная хирургическая (damage control surgery) и реаниматологическая (damage control resuscitation) концепция, ограничивающая объем первичного лечебного воздействия, направленная на скорейшую стабилизацию жизненно важных функций и физиологических систем тяжелораненого, упреждающую коррекцию «смертельной триады» (гипотермия, коагулопатия, ацидоз).
Тактика «хирургического контроля повреждений» (синоним – тактика многоэтапного хирургического лечения, damage control surgery) – концепция оказания хирургической помощи тяжелораненым, предусматривающая быстрое и минимально возможное (при этом – эффективное) первичное («сокращенное») вмешательство и отсроченное – по стабилизации состояния – окончательное реконструктивное вмешательство.
По аналогии с тактикой хирургического контроля повреждений применяется тактика «травматологического» (фиксация переломов в аппарате внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации, orthopedic damage control), «сосудистого» (временное протезирование артерии, vascular damage control) контроля повреждений и др.
Основные принципы аналогичного по смыслу «реаниматологического контроля повреждений» освещены в главах 7 и 8. Эта тактика включает мероприятия реанимации и интенсивной терапии, предупреждающие чрезмерное воздействие на пострадавшего в критическом состоянии: рестриктивную стратегию инфузионной терапии, «допустимую» гипотензию, гемостатическую реанимацию, раннее введение крови и ее компонентов в соотношении эритроцитной взвеси к плазме и тромбоцитной взвеси 1:1:1 (в перспективе, включая, лиофилизированную плазму, цельную кровь), согревание раненого.
11.1. Показания к применению тактики хирургического контроля повреждений (ХКП) у раненых
Тактика ХКП направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.
В стандартном варианте тактика ХКП осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо такое нестабильное состояние у них развивается в ходе сложного оперативного вмешательства. Выполнение полного объема вмешательства приведет к дополнительной кровопотере, охлаждению организма, прогрессированию коагулопатии и ацидоза с неблагоприятным исходом.
Реализуется тактика ХКП в 3 фазы (этапа): 1-я фаза — первичная неотложная операция в сокращенном объеме (как правило, не более 60-90 мин); 2-я фаза — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-я фаза — повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений (для ранений живота, как правило, через 24-48 ч).
Показания к реализации тактики контроля повреждений могут быть установлены как пред- (~30%), так и интраоперационно (~70%). Выделяют три основных группы показаний: 1) общие показания – при нестабильной гемодинамике пострадавшего, когда длительная операция может привести к дополнительной кровопотере, охлаждению пациента, прогрессированию нарушения свертывающей системы крови; 2) «местные» показания – ввиду тяжелых и крайне тяжелых повреждений внутренних органов, когда риск длительной реконструктивной операции будет превышать пользу от нее; 3) медико-тактические показания – когда при множественном/массовом поступлении пострадавших, в сложных условиях боевой обстановки, при отсутствии определенного навыка у оперирующего хирурга, недостаточных медицинских ресурсах приходится вынужденно сократить объем вмешательства.