Специфическая профилактика (иммунопрофилактика) столбняка включает плановую активную иммунизацию и экстренную профилактику по поводу ранений/травм.
Плановая специфическая иммунопрофилактика направлена на создание иммунитета против столбняка у всех военнослужащих. Ревакцинация против столбняка после плановой иммунизации проводится через каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка осуществляется до 20 дня с момента получения любой травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Кроме этого, показаниями для экстренной специфической профилактики столбняка являются:
- отморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) II, III, IV степеней;
- проникающие повреждения органов пищеварительного тракта;
- гангрена или некроз тканей любого типа;
- длительно текущие абсцессы, карбункулы, остеомиелиты;
- укусы животных;
- внебольничные аборты;
- роды вне медицинских учреждений.
Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится в виде:
- пассивной иммунизации или серопрофилактики противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при его отсутствии - противостолбнячной сывороткой (ПСС) (непривитые раненые);
- активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела ПСЧИ (а при его отсутствии - ПСС) и столбнячного анатоксина 1,0 подкожно;
- экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином (или дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.
10.7. Профилактика и лечение инфекционных осложнений ранений на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь
1. Наложение асептической повязки на рану с помощью пакета ППИ.
2. Применение щадящих методов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных сегментах конечности.
3. Транспортная иммобилизация штатными или подручными средствами.
4. Пероральный прием таблетированного антибиотика из аптечки АППИ.
Доврачебная помощь (в дополнение к мероприятиям первой помощи)
1. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери.
2. Профилактика раневой инфекции - внутривенное введение цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 г (при невозможности внутривенного введения – вводить внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг внутривенно.
Первая врачебная помощь
1. Профилактика раневой инфекции (если ранее она не проводилась) внутривенным введением цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 г (при невозможности - внутримышечно) или амоксициллин/клавуланата 1200 мг внутривенно, подкожное введение столбнячного анатоксина 1,0 мл.
2. Замена жгута (при возможности) на менее травматичный способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности (контроль жгута).
3. Транспортная иммобилизация табельными средствами.
4. Продолжение восполнения кровопотери инфузией плазмозаменителей.
Квалифицированная медицинская помощь
1. Проведение ПХО огнестрельных ран при выполнении неотложных и срочных операций является основой профилактики раневой инфекции.
2. Промывание раны большим количеством (5-10 литров) 0,9% раствора натрия хлорида или чистой водой. Выполнение туалета раны и промывание раны при отказе от ПХО по медико-тактическим показаниям.
3. Отказ от наложения первичного шва после ПХО ран и ампутаций конечностей.
4. Введение цефазолина 1,0 / цефуроксима 1,5 гр (амоксициллин/клавуланат 1200 мг) каждые 8 часов (внутривенно).
5. Цефуроксим 1,5 гр необходимо сочетать с метронидазолом (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) - при обширном загрязнении раны землей, применении кровоостанавливающего жгута с длительной ишемией конечности, ранении челюстно-лицевой области, проникающем ранении груди и живота с подозрением или наличием повреждения полых органов, ранении промежности, у раненых в состоянии травматического шока.
7. При огнестрельных переломах костей конечностей и обширных повреждениях мягких тканей осуществляется лечебно-транспортная иммобилизация аппаратами внешнего остеосинтеза (КСТ, КСВП, Илизарова и др.).
8. У раненых с обширным повреждением мягких тканей при невозможности выполнения полноценной ПХО по срочным показаниям из-за тяжести состояния, показано обязательное выполнение элементов ПХО - рассечение, фасциотомия, промывание раны, иммобилизация внешней фиксации с последующей отсроченной ПХО в полном объеме.
9. Комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций – рациональная сортировка раненых, усиленный противоэпидемический режим, интенсивные антисептические и дезинфекционные мероприятия.
При появлении признаков нагноения раны или раневой инфекции выполняются следующие мероприятия:
1. При развитии раневой инфекции – ВХО по срочным показаниям, назначение антибактериальной терапии.
2. При нагноении раны – адекватное дренирование, повторное введение антибиотиков широкого спектра действия.
Специализированная медицинская помощь раненым с инфекционными осложнениями включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий. Раненые с острыми формами раневой инфекции не подлежат дальнейшей эвакуации до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к утяжелению течения раневой инфекции и её генерализации. На этапе специализированной медицинской помощи должен быть организован микробиологический и эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций с последующим проведением обоснованных противоэпидемических мероприятий и рациональной антибактериальной терапии.
ВАЖНО:
1. Инфекционные осложнения являются наиболее частой причиной смерти раненых в отсроченном периоде.
2. Асептическая повязка должна быть наложена на любую рану при оказании первой помощи.
3. Нагноение раны происходит в нежизнеспособных тканях, раневая инфекция поражает живые ткани.
4. Антибиотикопрофилактика на догоспитальном этапе должна проводиться цефуроксимом или амоксициллин/клавуланатом - внутривенно.
5. Основным средством профилактики местных инфекционных осложнений является первичная хирургическая обработка раны, выполненная в максимально ранние сроки (4-6 часов).
6. Анаэробный (некротизирующий) характер раневой инфекции может быть заподозрен в ранние сроки на основе несоответствия признаков тяжелого эндотоксикоза и слабо выраженных признаков воспаления мягких тканей. В более поздние сроки - выявлением характерных местных признаков течения анаэробной инфекции. Раненые с анаэробной инфекцией требуют мероприятий интенсивной терапии.
7. Сроки максимальной вероятности развития висцеральных инфекционных осложнений у тяжелораненых-3-12 сутки.
8. Основой лечения сепсиса является комплексная интенсивная терапия с обязательной хирургической санацией очага инфекции.
9. Летальность при столбняке достигает 70%, поэтому его своевременная профилактика и диагностика особенно важна.
Глава 11