Лечение сепсиса у раненых.
Лечебные задачи: хирургическая санация инфекционного очага в первые 4 часа от момента диагностики сепсиса; антибактериальная терапия с назначением в течение первого часа от момента диагностики, внутривенный путь введения; респираторная поддержка; восстановление микроциркуляции (коррекция гиповолемии, сосудистая и вазопрессорная поддержка); нутритивная поддержка; экстракорпоральная детоксикация, в т.ч. гемодиализ/гемофильтрация при развитии острого повреждения почек, ЛПС-сорбция.
Хирургическое лечение направлено на выявление и ликвидацию инфекционных (главным образом, раневых) очагов. Независимо от сроков возникновения, они должны подвергаться ВХО. Только вскрытие и дренирование очагов неэффективно и допустимо лишь как временная мера у раненых в септическом шоке до стабилизации состояния.
Антибактериальное лечение. При выборе антибиотика следует руководствоваться установленной или предполагаемой чувствительностью возбудителя, условиями возникновения инфекции (внебольничная или внутрибольничная). До начала антибактериальной терапии на этапе специализированной помощи производятся заборы крови из вены (двухкратно в первый час от момента установления диагноза).
Основной путь введения - внутривенный. Применяется принцип «деэскалационной терапии» при сочетании эмпирической и направленной терапии. Эффективность определяется по регрессу клинических признаков сепсиса, снижению прокальцитонина. При прогрессировании органной недостаточности у раненых с сепсисом в первую неделю от момента ранения показано назначение карбапенемов в максимальных суточных дозах в сочетании с ванкомицином при подозрении на Гр+ инфекцию. В более поздние сроки возможны полирезистентные штаммы Гр- микроорганизмов, не чувствительных к карбапенемам. Выбор антибактериального препаратов, как правило в комбинации, осуществляется с учетом действующих клинических рекомендаций и по результатам микробиологического мониторинга.
Сроки введения определяются исходя от локализации очага инфекции, снижения прокальцитонина, нормализации температуры тела и формулы крови, отрицательных результатов бактериологического исследования крови.
Коррекция иммунного статуса. Сепсис у раненых развивается на фоне посттравматического иммунодефицита или иммунодепрессии и усугубляет их. В связи с этим применяется пассивная заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины G+А+M).
При повышении уровня липополисахарида (грамотрицательный сепсис) показана сорбционная терапия (ЛПС-сорбция).
10.6. Столбняк
Общий столбняк - особый вид инфекционного осложнения ранений, обусловленный попаданием в организм из почвы и объектов внешней среды Clostridium tetani и воздействием столбнячного токсина на нервную систему и внутренние органы, при котором развиваются клонико-тонические судороги и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Летальность при столбняке в военное время достигает 60-70%.
На войне столбняк чаще развивается при осколочных и минно-взрывных ранениях с загрязнением ран землей. Средний инкубационный период посттравматического столбняка составляет 6-14 дней. Больной столбняком не опасен для окружающих.
Клиническая картина и диагностика общего столбняка. Ранние симптомы столбняка - усиление болей в ране, фибриллярные подергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие мышечной ригидности (гипертонуса мышц), боль при глотании, тризм (тонический спазм жевательных мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность затылочных мышц.
При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного периода составляет 9-15 дней, начального - 3-4 суток. Сильные клонико-тонические судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, иногда спонтанно. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда - даже к перелому позвоночника в нижне-грудном отделе. Характерны "сардоническая улыбка" (гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц), дисфагия, ригидность затылочных и длинных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отделов конечностей, брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клоническими, развивается ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39оС и выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот.
При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период составляет 8 дней и менее, а начальный - 24-48 ч. Начинаясь с тризма, либо дисфагии, ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень быстро (молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбняка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжительность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяжелые расстройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3-5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и длительная ИВЛ. Выраженная гипертермия (40оС и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля температуры тела и своевременного начала искусственного охлаждения.
Лечение столбняка. Лечение столбняка: борьба с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для купирования судорог применяются нейроплегические и седативные средства в комбинации с барбитуратами, вплоть до миорелаксантов в дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и длительная ИВЛ.
Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные условия: отдельная палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное обращение медицинского персонала.
Антибиотики вводятся для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна подвергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением инородных тел, промыванием 3% раствором перекиси водорода и дренированием раны. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых ран швы снимаются, раны подвергаются повторной хирургической обработке.
В случае развития заболевания в максимально ранние сроки вводится противостолбнячный иммуноглобулин из сыворотки крови человека (внутримышечно в дозе 3-6 тыс. МЕ) или противостолбнячная сыворотка (лошадиная очищенная концентрированная) в дозе 100-200 тыс. МЕ (после пробы на чувствительность к чужеродному белку). Половину дозы сыворотки вводят внутривенно капельно в течение нескольких часов, остальное - внутримышечно. Одновременно подкожно вводится столбнячный анатоксин (1,0 мл).
Для предупреждения возникновения столбняка проводится неспецифическая и специфическая профилактика столбняка. Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение травматизма и исключение загрязнения ран, а также раннюю и тщательную первичную хирургическую обработку ран.