Антимикробная профилактика и терапия

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи проводится эмпирическая антибактериальная профилактика и терапия, основанная на сроках с момента повреждения, локализации и характере травмы:

- раннее, в первые 4 часа после ранения, до формирования раневой микрофлоры, внутривенное (оптимально) или внутримышечное введение антибактериальных препаратов (табл. 10.1).

Таблица 10.1.

Выбор эмпирической антимикробной профилактики и терапии

Важно учитывать, что при загрязнении землей, повреждении толстой кишки и при ранении челюстно-лицевой области, таза и нижних конечностей, предпочтение отдается введению цефуроксима как препарата с активностью в отношении грамм «-» флоры. Режим антибактериальной профилактики – при выполнении ПХО до 4 часов, режим антибактериальной терапии – при выполнении ПХО позже 4 часов от момента ранения.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи для проведения направленной (аргументированной) антибактериальной терапии следует выполнить взятие материала из раны при поступлении раненого - для определения микрофлоры и чувствительности. В качестве материала для исследования возбудителей раневой инфекции следует брать кусочки тканей из стенок ран, а не раневое отделяемое (гной из раны).

Важное значение имеет комплексная профилактика внутрибольничных инфекций, что связано с риском их заноса с предыдущих этапов медицинской эвакуации, а также с концентрацией раненых в военных медицинских организациях вследствие длительных сроков их лечения. Она включает рациональную сортировку по подразделениям стационаров в зависимости от сроков и этапов, с которых поступают переводные раненые, микробиологический мониторинг клинического материала на 1-3, 5-10, и 13-21 сутки от момента поступления, постоянный эпидемиологический мониторинг, интенсивные дезинфекционные и антисептические мероприятия, усиленный противоэпидемический режим. Не реже 1 раза в две недели следует проводить бактериологические исследования объектов внешней среды подразделений с высоким риском развития у пациентов инфекционных осложнений. При выявлении госпитальных штаммов возбудителей в клиническом материале необходимо корректировать не только антибактериальную терапию, но и мероприятия противоэпидемического режима, антисептики и дезинфекции. Транспорт, доставивший раненых, в обязательном порядке подвергается заключительной дезинфекции.

10.3. Анаэробная (некротизирующая) инфекция

Клинические формы анаэробных инфекционных осложнений: анаэробные моноинфекции - клостридиальный мионекроз (газовая гангрена), анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрептококковый целлюлит; полимикробные синергические (аэробно-анаэробные) инфекции - синергический некротизирующий фасциит; прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена.

Анаэробные инфекции, как правило, имеют инвазивный характер, т.е. склонны к быстрому распространению за пределы раны. Некротизирующие инфекции всегда носят смешанный характер. Определяется синергизм между аэробными и анаэробными микроорганизмами. Аэробы за счёт поглощения кислорода в процессе их жизнедеятельности создают благоприятные условия для существования анаэробной флоры.

Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона некроза и обширная зона серозного отека, представленная живыми тканями, обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая четких границ. Анаэробная инфекция с самого начала должна считаться генерализованной, поскольку сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией и прогрессирующей органной недостаточностью.

Диагностика анаэробной инфекции. Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии одного или нескольких патогномоничных местных признаков:

1. Зловонный запах экссудата.

2. Появление в окружности раны петехий геморрагического характера или кожных булл, заполненных мутным серозным или геморрагическим содержимым, цианоз кожи с возможным появлением очагов некроза;

3. Формирование плотного (древовидного) отека с тенденцией к распространению;

4. Характер некроза - бесструктурный (при клостридиальной инфекции) детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета (при неклостридиальной инфекции структура сохранена), при разрезе видны тромбированные сосуды малого диаметра, отсутствует кровоточивость тканей;

5. Газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите).

6. Отделяемое из раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира.

7. При микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов (наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной капсулой говорит о клостридиальной инфекции).

Клинические симптомы анаэробной инфекции:

- характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками;

- отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных местных признаков воспаления (на фоне тяжелого эндотоксикоза): гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране;

- признаки тяжелого эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность склер, выраженная тахикардия (120 ударов в минуту и более), эйфория сменяется заторможенностью; быстро нарастает артериальная гипотензия и анемия;

- общие признаки и отёк тканей быстро нарастают (тахикардия, анемия, симптом "лигатуры").

Дифференциальная диагностика анаэробной инфекции проводится с рожей, критической ишемией конечности и ишемической гангреной. С целью дифференциальной диагностики производится диагностический разрез 2-3 см над измененной кожей с визуальной оценкой тканей и взятием мазка с окраской по Граму.

Хирургическое лечение анаэробной инфекции. При анаэробной инфекции применяются три типа вмешательств – вторичная хирургическая обработка и ампутация конечности по типу вторичной хирургической обработки. Выбор типа оперативного лечения зависит от распространенности инфекции и тяжести состояния раненого. Операции носят срочный характер, раненому выполняется короткая, не более 2 часов, предоперационная подготовка в палате интенсивной терапии.

Метод выбора – вторичная хирургическая обработка:

- широкие разрезы на всем протяжении инфекционного процесса и некрэктомия (удаление зон гнилостного расплавления и некроза), фасциотомия при локализации инфекции в мышечном футляре, пораженном инфекцией;

- дренирование широкими (8-10 мм в диаметре) трубчатыми перфорированными дренажами, установленными через контрапертуры в отлогих местах и карманах раневой полости.

Ампутация по типу ВХО выполняется при установленной нежизнеспособности сегмента конечности, пораженного анаэробным процессом при компенсированном и субкомпенсированном (по шкалам ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого с целью максимального сохранения жизнеспособных тканей, особенно, вышележащего сустава;

При септическом шоке выполняют широкое раскрытие очага инфекции разрезами, минимальную некрэктомию, не приводящую к удлинению операции и увеличению кровопотери.

Особенности техники ВХО и ампутаций при анаэробной инфекции:

- операция проводится только под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ,

- при ампутации целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, а жгут не применять, обязательно раскрываются все фасциальные футляры на культе конечности,

- независимо от типа операции недопустимо наложение кожных швов на рану до исчезновения признаков анаэробного процесса,

- полость раны рыхло дренируется марлевыми турундами, пропитанными 3% раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков (повидон-йод, хлоргексидин) с 2-3-х кратной сменой повязки в течение суток;

- необходимы повторные «запрограммированные» ежедневные оперативные (под наркозом) ревизии раны с некрэктомией вплоть до полного ее очищения.

Интенсивная терапия анаэробной инфекции.

Предоперационная подготовка включает стабилизацию гемодинамики и устранение гиповолемии внутривенным введением под контролем ЦВД и диуреза в течение 1-1,5 часов кристаллоидных и коллоидных растворов с антибиотиками в высших разовых дозах и метронидазола в общем объеме 1,0-1,5 л. Интраоперационно продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, свежезамороженная плазма). Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет острое повреждение легких микробными экзотоксинами и факторами неконтролируемого СВО - синдром острого повреждения легких с острой дыхательной недостаточностью, нарастающая анемия. Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаточности в соответствии с выявляемой патологией. При развитии тромбоцитопении до начала оперативного пособия оптимально производить переливание тромбовзвеси.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции . Производится смена а/б терапии и применяются защищенные цефалоспорины 3 поколения внутривенно (цефтриаксон/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, цефотаксим/сульбактам), амоксациллин/клавуланат в сочетании с метронидазолом или карбапенемами. Если с помощью микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная флора или клиническая картина газообразования - препаратом выбора являются карбапенемы (эртапенем 1-2 г/сутки; имипенем, меропенем 3-4 г/сутки внутривенно) с добавлением клиндамицина 600-900 мг в/в медленно в инфузии (30 мин) 3 раза в сутки.

10.4. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения

Висцеральные инфекционные осложнения – это клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму или ятрогенными факторами лечения.

Диагностика висцеральных воспалительно-инфекционных осложнений травм. Сроки максимальной вероятности их развития у тяжелораненых - 3-12 сутки. В постоянный круг поиска включаются органы и системы с максимальным кровотоком, ферментативной активностью и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризации, эндоскопии):

- сердечно-сосудистая система (тромбофлебит/тромбозы, инфекционно-аллергический миокардит, эндокардит);

- легкие и дыхательные пути (трахеобронхит, пневмония);

- почки и мочевыводящие пути (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

- желудочно-кишечный тракт – желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа (стрессовые язвы, панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты, в т.ч. псевдомембранозный колит).

Прочие органы и системы исследуются при появлении признаков воспаления. Мониторинг ведется до прекращения признаков ССВО.

Основанием для диагностики висцерального инфекционного осложнения являются:

- клинические признаки поражения органа или системы;

- лабораторные признаки воспалительно-деструктивного процесса органа или системы – пиурия, бактериурия, протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня билирубина, трансаминаз, ферментов поджелудочной железы;

- данные инструментального обследования – ЭКГ; рентгенографии (КРТ, МРТ) груди, живота, таза и суставов; УЗИ почек, печени, поджелудочной железы;

- выявление микробов в стерильном органе (экскрете или экссудате),.

Лечение висцерального инфекционного осложнения зависит от характера поражения органа или системы. «Хирургические» осложнения (деструктивный холецистит, инфицированный панкреонекроз, экссудативный плеврит и другие серозиты) требуют оперативного или инвазивного лечения, тогда как терапевтическая патология предполагает проведение интенсивной консервативной терапии. Если висцеральное инфекционное осложнение приводит к органной дисфункции/недостаточности, диагностируется сепсис.

10.5. Генерализованные инфекционные осложнения

Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) - это остро развившаяся органная дисфункция/недостаточность, вследствие нерегулируемого воспалительного ответа (реакции) организма на инфекцию различной этиологии (вирусной, бактериальной, грибковой). Наиболее часто у раненых сепсис обусловлен бактериальной инфекцией.

Диагноз сепсиса основан на выявлении органной дисфункции/недостаточности (шкала SOFA более 2 баллов, см. табл. 10.2.) в сочетании с выявленным инфекционным очагом или бактериемией; синдром системного воспалительного ответа позволяет заподозрить генерализацию инфекционного процесса.

Критерии ССВО (необходимо наличие двух и более критериев):

- тахикардия свыше 90 ударов в минуту;

- тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО₂ меньше 32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ;

- температура свыше 38,3 или ниже 36 градусов С;

- количество лейкоцитов в периферической крови больше 12*10⁹/л, или число незрелых форм превышает 10%.

Таблица 10.2.

Клинико-лабораторные признаки органной недостаточности шкалы SOFA

Септический шок – это тяжелый сепсис, сопровождающийся тканевой и органной гипоперфузией (лактат плазмы крови более 2 ммоль/л) и рефрактерной к инфузионной терапии артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов для поддержания среднего артериального давления более 65 мм рт. ст.