Классификация инфекционных осложнений ранений и травм
I. Местные инфекционные осложнения: аэробная (гнойная) инфекция, анаэробная инфекция
II. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения: бронхит, пневмония, плеврит, перитонит, цистит, пиелонефрит и др.
III. Генерализованные инфекционные осложнения: сепсис, септический шок
IV. Особый вид хирургической инфекции: столбняк
10.2. Местные инфекционные осложнения ранений и травм
Диагностика местных инфекционных осложнений. Алгоритм диагностики местных форм инфекционных осложнений включает:
- определение риска возникновения инфекционного осложнения;
- определение признаков синдрома системного воспалительного ответа, классических признаков местного воспаления;
- дифференциальную диагностику развившегося нагноения раны или раневой инфекции;
- определение преобладающего характера раневой инфекции - аэробный, анаэробный;
- локализацию, глубину, распространенность инфекционного процесса;
- оценку органной дисфункции/недостаточности по шкале SOFA.
К ранним признакам развития раневой инфекции относится быстрое нарастание симптомов местного воспаления в 1-2 сутки после ранения: сильных пульсирующих болей в ране, распространяющейся гиперемии, диффузного травматического отека с ишемией тканей и изменением окраски кожи, воспалительной реакции со стороны ближайших лимфоузлов, повышения температуры тела и числа лейкоцитов.
Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:
- тяжелое ранение или травма (по шкале ВПХ-П более 8 баллов, по шкале ВПХ-СП более 28 баллов);
- обширные раневые дефекты;
- первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут);
- обильное загрязнение ран землей, инородные тела в тканях;
- сочетанные и комбинированные (многофакторные) поражения;
- массивная кровопотеря, травматический шок;
- неэффективная лечебно-транспортная иммобилизация;
- позднее оказание хирургической помощи (более 6 часов).
Развитие инфекционного осложнения у раненого манифестируется местными и общими симптомами: появление местных классических симптомов отека, гиперемии, боли, повышения температуры, нарушения функции; признаками ССВО являются: ЧСС >90 уд/мин, тахипноэ>20 в мин, температура тела 38оС и выше (либо снижение температуры тела ниже 36оС), лейкоцитоз >12х109/л (или лейкопения <4х109/л, либо > 10% + незрелых клеточных форм), а также другие симптомы, такие как прогрессирующее воспаление тканей в окружности очага повреждения, ухудшение самочувствия, снижение аппетита, нарастание анемии, снижение альбумина и общего белка.
Клинико-морфологические формы местных инфекционных осложнений, протекающие при преимущественно аэробном пути метаболизма возбудителей и сохраненной функции нейтрофилов – это околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, раневой полости (полости тела, органа), гнойный затёк.
Околораневая флегмона - диффузный инфекционно-воспалительный процесс в живых тканях, окружающих раневую полость (целлюлит, миозит, фасциит, тендовагинит, остит и их сочетание). Проявляется нарастанием отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, гнойным пропитыванием тканей, возникновением вторичных очагов некроза, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. Околораневая флегмона практически всегда сопровождает другие клинико-морфологические формы местной раневой инфекции.
Абсцесс раневого канала – скопление гноя в раневом канале (раневой полости) из-за нарушения оттока раневого отделяемого, инфильтрация и вторичный некроз тканей, окружающих раневую полость, возбудителями, их токсинами и продуктами тканевого распада. Диагностируется при клинике флегмоны, наличии скудного раневого отделяемого или при его отсутствии, а также на основании данных обследования раневого канала (полости) – УЗИ, раскрытие раны инструментом и др.
Гнойный затек - распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными проявлениями инфекционного процесса в ране. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение конечности, и можно предположить, в каком направлении будет распространяться гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой под контролемУЗИ. При наличии гноя нужно вскрыть затек, при необходимости сделать дополнительный разрез (контрапертуру) или расширить рану. Если характер инфильтрата остается неясным, имеются все показания к операционной ревизии.
Основными направлениями лечения местных инфекционных осложнений являются:
- удаление нежизнеспособных тканей, обеспечение оттока раневого отделяемого;
- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления местной микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;
- устранение системных нарушений (микроциркуляции, обменных процессов, транспорта кислорода, грануломонопоэза, иммуногенеза);
- подавление возбудителей раневой инфекции (эмпирическая и направленная антимикробная терапия).
Для реализации этих направлений используют хирургические и консервативные методы лечения.
При развитии раневой инфекции основным хирургическим методом лечения является оперативное вмешательство – вторичная хирургическая обработка раны (ВХО).
Особенности вторичной хирургической обработки ран
1. Применение при ВХО только общего (в виде исключения - регионарного) обезболивания: местные анестетики в условиях отека тканей, воспаления неэффективны и не позволяют провести полноценное вмешательство.
2. Широкое рассечение раны, особенно, фасциальных футляров, обеспечивающее полноценную ревизию и устранение нарушения кровоснабжения в тканях, возникших из-за воспалительного отека;
3. Иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей: устойчивы - кожа, неповрежденная мышца, надкостница, неустойчивы - подкожная клетчатка, ишемизированная мышца и поврежденная кость.
4. Атравматичное оперирование:
- отказ от применения раздавливающих инструментов и кровоостанавливающих швов, формирующих ятрогенные очаги вторичного некроза,
- точечный гемостаз - использование атравматичного неадсорбирующего шовного материала
5. Создание тканевых барьеров (кожных, мышечных лоскутов) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции и высыханию - костными отломками, сухожилиями, сосудисто-нервными пучками, кишечником и т.п.
6. Предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, в которых создаются оптимальные (в т.ч. анаэробные) условия для размножения микробов путем наложения контрапертур и дополнительных разрезов, адекватным дренированием.
7. Иммобилизация конечностей (в аппаратах внешней фиксации КСТ, КСВП или спице-стержневых аппаратах с созданием циркулярной защиты тканей от внешнего воздействия) при обширных повреждениях мягких тканей, переломах длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение и гипсовая (лонгетная) иммобилизация менее эффективны и применяются при невозможности использования современных методов фиксации аппаратами, как временная мера иммобилизации.
8. Ежедневное определение показаний к повторной ВХО раны вплоть до момента полного очищения раны.
Дренирование гнойных ран при ВХО:
-на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи гнойная рана после ВХО не ушивается, ее рыхло заполняют салфетками (тампонами), смоченными раствором антисептиков (хлоргекседина, повидон-йода), либо сорбирующими материалами, в т.ч. мазями на водорастворимой основе; в раневую полость, отлогие места и “карманы” через отдельные проколы вводятся трубчатые дренажи или специальные дренирующие элементы (резиновые выпускники, полутрубки);
- на этапе оказания специализированной хирургической помощи методом выбора является активное дренирование гнойных ран. В зависимости от локализации раны, ее обширности, количества удаленных некротических тканей и характера отделяемого используются: активная аспирация с фракционным промыванием дренажей (целесообразно использование двухпросветных трубок); постоянное приливно-отливное дренирование, осуществляемое с помощью двухпросветных или комбинации однопросветных трубчатых дренажей; вакуумное дренирование с помощью специальных (губковых) повязок и отсасывающих устройств (не ранее 2-3 суток от момента ранения, при условии отсутствия признаков анаэробной инфекции и выполненной полноценной хирургической обработки). При уменьшении раневой полости до объема дренажного канала переходят на пассивное дренирование тонкими трубчатыми катетерами с их постепенным извлечением, или после полного очищения раны производят ее окончательное закрытие.
Закрытие ран при инфекционных осложнениях. Раннее восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран в ВМО, оказывающих специализированную помощь, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса. Показания к окончательному закрытию ран на этапах медицинской эвакуации определяются только при возможности постоянного наблюдения за раненым на данном этапе до заживления раны.
Условиями для окончательного закрытия раны являются:
1. Полное очищение раны от некротических тканей.
2.Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны.
3. Адекватное сопоставление краев раны без натяжения.
В качестве способов закрытия ран, осложненных развитием раневой инфекции, используют: вторичный шов и различные методы свободной и несвободной кожной пластики. Вторичный (ранний или поздний) шов является самым простым и распространенным методом закрытия гнойных ран. Для уменьшения тканевого натяжения кожные края могут быть мобилизованы. Также дефицит кожи также устраняется постепенным сближением краёв раны путем дозированного тканевого растяжения (дермотензии) или кожной пластикой. Наиболее распространенной в военно-полевой хирургии является свободная кожная пластика расщепленным перфорированным (сетчатым) кожным аутотрансплантатом или местная пластика перемещенными лоскутами. В лечебных ВМО тыла применяются все возможные виды пластики вплоть до свободной микрохирургической пересадки кожно-мышечно-костного лоскута на питающих сосудах.
Консервативное местное лечение ран различается в разных фазах раневого процесса. В фазе воспаления необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны, восстанавливающие жизнеспособность тканей и нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза). В фазе пролиферации и регенерации, после очищения раны и появления грануляций, до ее закрытия лечение проводится с помощью атравматических повязок или редких (через 2-3 дня) перевязок с применением препаратов на мазевой (водорастворимой, а затем на жировой) основе.
Аппликационное лечение раны до ее очищения осуществляется препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное действие - антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее:
- влажновысыхающие повязки с растворами неспиртовых антисептиков;
- многокомпонентные водорастворимые мази на основе полиэтиленгликоля, обладающего высокой сорбционной активностью (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь и т.п.);
- активированные угольные волоконные материалы - сорбенты на основе йононообменных смол;
- повязки с препаратами ионов серебра.
Физические методы очищения:
- ультразвуковая кавитация раневой поверхности;
- повязки с созданием локального отрицательного давления (вакуум-аспирирующие).
При оказании помощи раненым в военных конфликтах последних десятилетий хорошо себя зарекомендовала восстанавливающая жизнеспособность тканей многокомпонентная «противовоспалительная» паравульнарная блокада (по Дерябину-Рожкову) с применением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. Показания: признаки гиперергического воспаления (ССВО) при угрозе (профилактика) или развитии раневой инфекции (лечение). В состав смеси входят 0,2-0,25% раствор лидокаина (0,5% новокаин), гидрокортизон 175-375 мг (или другие глюкокортикостероиды в эквивалентных дозах), контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ (или гордокс в эквивалентных дозах), антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола - 100,0). Методика: смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани – зону флегмонозного воспаления по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому в конце хирургической обработки.