9.3.1. Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых.
1. Раненые с наложенными жгутами (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) -выделяются только при массовом поступлении раненых.
В перевязочной оценивают жизнеспособность пострадавшей конечности с наложенным жгутом. Жгут оставляется (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:
- разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов и нервов);
- гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность, активные и пассивные движения в дистальных суставах - полностью отсутствуют).
Всем раненым с прогностически тяжелым СДС внутривенно вводится 0,9% раствор хлорида натрия, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза»), 10 мл 10% хлорида кальция; подкожно – 1,0 мл столбнячного анатоксина. Темп инфузии 0,9% раствора хлорида натрия при тяжелом СДС должен составлять в среднем 1 литр в час (10 – 15 мл раствора на 1 кг массы тела раненого за час). Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов. При возможности обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Улучшается транспортная иммобилизация. Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье.
9.3.2. Квалифицированная хирургическая помощь.
В процессе медицинской сортировки раненых с СДС выделяются следующие группы:
- нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям – раненые в состоянии травматического шока, с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по срочным показаниям - раненые с конечностями, некротизировавшимися под жгутом (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); остальные раненые с прогностически тяжелым СДС (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с прогностически нетяжелым СДС (эвакуация во вторую очередь);
- неперспективные, требующие выжидательной тактикис нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия.
В операционной нежизнеспособные конечности под жгутом подлежат ампутации по срочным показаниям. Хирургическое вмешательство выполняется только с целью устранения источника эндотоксикоза по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения («контроль повреждения»). Техника ампутации при СДС: производится выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей над жгутом. Боковые разрезы на культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех костно-фасциальных футляров культи. Первичный шов на кожу не накладывается ввиду высокой вероятности образования новых очагов некроза и угрозы анаэробной инфекции.
В палате интенсивной терапии катетеризируют мочевой пузырь, производят инфузионную терапию с устранением ацидоза и форсированием диуреза. Целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС, ограничить 6 литрами в сутки.
Все раненые с СДС после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи.
9.3.3. Специализированная хирургическая помощь раненым с СДС оказывается с учетом того, что при развитии ОПП им показана срочная эвакуация в ВМО 4-5 уровня для проведения экстракорпоральной детоксикации.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:
1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи – с тяжелым СДС (по мере стабилизации состояния они будут эвакуированы в первую очередь).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям (фасциотомия при компартмент-синдроме, ампутация некротизировавшихся конечностей) и по отсроченным показаниям (хирургическая обработка ран).
3. Раненые с нетяжелым СДС, нуждающиеся в консервативной терапии в условиях госпитального отделения.
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия.
Принципы интенсивной терапии СДС
Инфузионная терапия с форсированием диуреза и устранением ацидоза. Инфузионная терапия осуществляется растворами 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы (полиионные растворы, в которые входит калий, вводить нельзя). При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается. В каждый второй литр инфузионного раствора добавляется 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (обычно до 400-600 мл 4% раствора в первые сутки) с поддержанием рН мочи выше 6,5.
Стимуляция диуреза проводится только после устранения гиповолемии. При анурии внутривенно вводится фуросемид: начальная доза 1,5 - 2 мг/кг, при отсутствии диуреза через час - увеличение дозы до 3 мг/кг (суммарная доза не должна превышать 500 - 700 мг). Желательный темп форсированного диуреза - более 300 мл в час, что может потребовать внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4-6 из которых - с добавлением 4% гидрокарбоната натрия).
Прочие направления интенсивной терапии СДС включают коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (свежезамороженная плазма, 10-20% раствор альбумина), борьбу с расстройствами системы гемостаза (гепарин, свежезамороженная плазма, тромбовзвесь). Вводятся глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, антигистаминные, обезболивающие и седативные препараты.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (канамицин), тетрациклинов, метициллина; сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью.
Показания к экстракорпоральной детоксикации. Развитие при СДС признаков эндотоксикоза с сохраненной функцией почек является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза и т.д.).
При неэффективном лечении ОПП: анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выполнение гемодиализа или гемофильтрации.
При невозможности осуществления гемодиализа временно компенсировать состояние раненого с анурией и уремической интоксикацией позволяет перитонеальный диализ.
Принципы хирургического лечения СДС
При наличии необратимой ишемии, разрушения или гангрены конечности осуществляется ее ампутация. При сомнении в жизнеспособности длительно ишемизированной конечности дополнительным аргументом в пользу ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.
При появлении и последующем нарастании клинических признаков компартмент-синдрома (некомпенсированной ишемии) конечности в ранние сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствующего перелома кости показана широкая открытая фасциотомия.
Техника фасциотомии при СДС. Фасциотомия выполняется из продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 - 15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия. Раны после фасциотомии не зашиваются, закрываются салфетками с водорастворимой мазью или с растворами антисептиков. Даже при отсутствии сопутствующих переломов костей производится иммобилизация поврежденной конечности аппаратами внешней фиксации (оптимально – в полукольцах аппарата Илизарова) с ее подвешиванием выше уровня тела (для профилактики позиционной ишемии мышц и ускорения снижения отечности).
Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к фасциотомии при СДС и, в особенности, при синдроме позиционного сдавления, не должны расширяться, т.к. в отличие от других разновидностей компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции не приводит к кардинальному улучшению состояния поврежденных ишемией-реперфузией мышц. Зато после фасциотомии затрудняется выполнение экстракорпоральной детоксикации (требующей общей гепаринизации), кроме того, фасциотомические разрезы, ушить которые при СДС невозможно, становятся воротами для раневой инфекции, быстро развивающейся в ишемизированных тканях. Поэтому, при отсутствии явных признаков компартмент-синдрома пораженная конечность «вывешивается» над кроватью в аппарате Илизарова и осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности на фоне проводимого общего лечения СДС (а в случае развития ее некроза, вовремя ставятся показания к ампутации).
После стабилизации состояния тяжелораненых с СДС эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные ВМО с отделениями экстракорпоральной детоксикации, располагающими соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами.
Местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, кожной пластике сформировавшихся ран под контролем ультразвукового обследования и компьютерной томографии. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах конечности на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации по вторичным показаниям. Другим показанием к ампутации конечности может стать неэффективное лечение ОПП повторными операциями гемодиализа с нарастанием уремической интоксикации.
ВАЖНО:
1. Нахождение под завалом более чем 1-2 часа и последующее извлечение раненого может привести к возникновению СДС. Развитие СДС вызывается не прямым повреждением тканей, а возобновлением кровообращения в поврежденных/погибших и длительно ишемизированных тканях (главным образом, поперечнополосатых мышцах).
2. При разрушении или ишемическом некрозе конечности попытки сохранить ее приведут к гибели раненого, поэтому показана ампутация: «жизнь ценнее конечности».
3. Развитие признаков тяжелого эндотоксикоза и ОПП служит показанием к экстракорпоральной детоксикации.
4. Оптимальный метод иммобилизации при СДС – «подвешивание» конечности в аппарате Илизарова для управляемого ведения раневого процесса.
Глава 10.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ
Частота инфекционных осложнений (ИО) в современных вооруженных конфликтах достигает 25%, а в 70% случаев они являются причиной летальных исходов.
Структурные нарушения и функциональные изменения, возникающие за счет повреждения тканей и нарушения метаболизма, создают благоприятные условия для развития ИО при огнестрельной травме и возникают с момента ранения, еще до колонизации и размножения возбудителей. Активность процесса нарастает с каждым часом, поэтому для профилактики инфекции требуется выполнение хирургической обработки ран в короткие сроки и адекватная консервативная терапия.
Объем профилактики и лечения инфекционных осложнений определяется характером и сроками получения повреждений, степенью кровопотери, а также возможностями этапа эвакуации.
10.1. Терминология и классификация инфекционных осложнений ранений и травм
В огнестрельной ране вместе с раневым процессом происходит инфекционный процесс, который протекает в следующей последовательности: первичное (либо вторичное) микробное загрязнение (контаминация раны) – образование микрофлоры раны (колонизация) – нагноение раны (как ее биологическое очищение) и/или развитие раневой инфекции.
Нагноение раны – генетически детерминированный инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий удаление мертвых тканей и подготовку раны к заживлению. Развивается в результате деятельности раневой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофагов). При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану.
Реализуется при наличии двух условий: способности организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и возможности свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты гнойного расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости и инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция.
Раневая инфекция – инфекционный процесс, вызванный микроорганизмами, способными к инвазии в живые ткани, что приводит к дополнительному повреждению клеточных структур, возникновению вторичных очагов некроза и клинически выраженной общей реакции организма – синдрому системного воспалительного ответа (ССВО). В отличие от инфекционно-воспалительных хирургических заболеваний, раневая инфекция развивается только на фоне раневого процесса и является его осложнением, а не самостоятельным заболеванием.