При поступлении в пункт сбора раненых, на медицинский пост роты и в медицинский пункт батальона разделяют ходячих и носилочных раненых.
Приоритет доврачебной помощи у носилочных раненых основан на быстрой оценке сознания, дыхания и пульса. В результате выделяется группа раненых с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, которым показана неотложная медицинская помощь. Этим раненым доврачебная помощь, включающая внутривенное введение плазмозамещающих растворов, оказывается в первую очередь и затем, при возможности, осуществляется быстрая эвакуация их вертолетом непосредственно в ВПГ(МП).
Рис. 4.1. Алгоритм определения очередности доврачебной помощи
Раненым в сознании, с определяющимся на периферической артерии пульсом и эффективным дыханием, доврачебная помощь оказывается во вторую очередь (в порядке очереди), постановка внутривенной системы не производится.
Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в третью очередь.
При наличии в МПб врача – он осуществляет выборочную медицинскую сортировку носилочных раненых с целью выделения тяжелораненых с жизнеугрожающими последствиями ранений, нуждающихся в остановке наружного кровотечения, устранении острой дыхательной недостаточности, противошоковых мероприятиях.
4.3. Медицинская сортировка в медр (омедб, омедо) (2-й уровень)
Медицинская сортировка в медр (омедб) предусматривает выделение ходячих (направляются в сортировочную для легкораненых)[8] и носилочных раненых. Приоритет мероприятий первой врачебной помощи среди носилочных раненых, осуществляемых в качестве предэвакуационной подготовки, определяется очередностью их дальнейшей эвакуации (на основании нуждаемости в оказании хирургической помощи по неотложным, срочным и отсроченным показаниям).
Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи достигается с помощью сортировочной шкалы (ВПХ-Сорт-II, табл. 4.2.).
Эта шкала позволяет количественно оценить глубину нарушения жизненных функций (сознания, дыхания и кровообращения), и, кроме того, влияние на состояние раненого таких тяжелых повреждений как проникающее ранение живота и отрыв конечности.
После последовательной балльной оценки шести признаков баллы суммируются, и на основе суммарного балла выносится заключение:
- при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в полном объеме, так и – по медико-тактическим показаниям - в виде сокращенного вмешательства,
- при значении суммы баллов от 22 до 35 – неотложная операция может проводиться только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным показаниям),
- при значении суммы баллов 35 и более – при больших потоках раненых - в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных). Таким раненым осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабилизации состояния.
Таблица 4.2.
Шкала ВПХ-Сорт-II (сортировочная)
| № п/п | Симптомы | Значение симптомов | Балл |
| 1. | Реакция на боль | Сохранена | 1 |
| Отсутствует | 10 | ||
| 2. | Характер внешнего дыхания | Нормальное | 1 |
| Частое (>25 в 1 мин) | 5 | ||
| Патологическое | 10 | ||
| 3. | СистАД, мм рт.ст. | 101-140 | 1 |
| 100-70 | 5 | ||
| <70 | 10 | ||
| 4. | Признаки проникающего ранения живота | Нет | 1 |
| Есть | 5 | ||
| 5. | Отрыв конечности | Нет | 1 |
| Есть | 5 | ||
| 6.
| Сатурация (SpO2) | >96 | 0 |
| 94-96 | 1 | ||
| 90-94 | 5 | ||
| <90 | 10 |
Медицинская сортировка на войсковых этапах медицинской эвакуации носит лечебно-эвакуационный характер, ее основной задачей является определение приоритета предэвакуационной подготовки раненых.
4.4. Медицинская сортировка и объективная оценка тяжести травмы в ВМО (3-5-го уровня)
Медицинская сортировка в военных госпиталях носит диагностическо-лечебный характер с широким использованием инструментальной диагностики для установления диагноза и приоритета хирургической помощи, а также прогнозирования сроков лечения и принятия решения о дальнейшей эвакуации по назначению.
При поступлении раненых в приемное отделение этапа оказания специализированной хирургической помощи осуществляется точная диагностика полученных повреждений в трёх потоках раненых:
- нестабильные носилочные раненые, нуждающиеся в неотложной хирургической или реаниматологической помощи (обследование происходит одновременно с оказанием помощи в операционной или палате ОРИТ),
- стабильные носилочные раненые (обследование осуществляется в диагностических подразделениях госпиталя),
- ходячие раненые (обследование с выделением потока легкораненых производится в подразделениях госпиталя, предназначенных для оказания медицинской помощи легкораненым).
Для определения оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии одновременно с диагностикой повреждений производится объективная оценка тяжести состояния раненых.
В соответствии с современной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна обязательно осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждений и индекса тяжести состояния раненых. Индексы количественной оценки тяжести состояния раненых предназначены для объективной характеристики тяжести ранений и травм на основании их функционального компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Индексы оценки тяжести повреждений ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной характеристики тяжести травмы на основании её морфологического компонента – повреждений органов и тканей тела.
Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений, прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний. Результаты объективной оценки тяжести ранения или травмы используются для классификации и идентификации травм при сравнительном анализе исходов, оценке эффективности методов лечения, результатов научных исследований и подведения итогов деятельности военных лечебных учреждений.
Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания помощи в ВМО применяются три шкалы: ВПХ-СП (состояние при поступлении), ВПХ-СГ (состояние в госпитале) и ВПХ-СС (селективная оценка состояния, т.е. для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечивающих систем) – табл. 1, 2, 3 Приложения.
В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурным медицинским персоналом при поступлении раненых в лечебное учреждение. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, которые с привлечением возможностей лабораторной диагностики определяются в МВГ3-4-го уровня. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение которых осуществляется в экспресс-лаборатории лечебных учреждений 5-го уровня.
Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях, индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл.4.3.).
Таблица 4.3.
Градации тяжести состояния раненых
| Качественная (традиционная) градация тяжести состояния | Шкалы | Количественное выражение тяжести состояния (балл) | Летальность (%) |
| Удовлетворительное | ВПХ-СП | 12 | 0 |
| ВПХ-СГ | 16 - 22 | 0 | |
| ВПХ-СС | 27 - 32 | 0 | |
| Средней тяжести | ВПХ-СП | 13 - 20 | < 3,5 |
| ВПХ-СГ | 23 - 32 | < 3,5 | |
| ВПХ-СС | 33-49 | < 7,5 | |
| Тяжелое | ВПХ-СП | 21 - 31 | < 38,0 |
| ВПХ-СГ | 33 - 40 | < 38,0 | |
| ВПХ-СС | 50-69 | <32,0 | |
| Крайне тяжелое
| ВПХ-СП | 32 - 45 | < 84,0 |
| ВПХ-СГ | 41 - 50 | < 84,0 | |
| ВПХ-СС | 70 - 98 | <75,0 | |
| Критическое | ВПХ-СП | > 45 | 100 |
| ВПХ-СГ | > 50 | 100 | |
| ВПХ-СС | > 99 | 100 |
С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых (табл. 4.4.; табл. 4 Приложения).
Таблица 4.4.
Количественные границы степени компенсации систем жизнеобеспечения у раненых на основании применения шкал «ВПХ» и их соотношение с ближайшими исходами лечения
| Степень компенсации систем жизнеобеспечения | Шкала | Количественные границы в баллах | Летальность (%) | Частота развития осложнений (%) |
|
Компенсированное | ВПХ-СП | 12-20 | < 3,5 | < 34 |
| ВПХ-СГ | 16-30 | |||
| ВПХ-СС | 27-49 | |||
| Субкомпенсированное | ВПХ-СП | 21-30 | < 38 | < 66 |
| ВПХ-СГ | 31-40 | |||
| ВПХ-СС | 50-69 | |||
| Декомпенсированное | ВПХ-СП | > 30 | > 50 | > 75 |
| ВПХ-СГ | >40 | |||
| ВПХ-СС | >70 |
На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществляется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: П - повреждение, ОР - для огнестрельных ранений, МТ - для механических травм, Р - для неогнестрельных ранений.
Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений, соответствующего балла тяжести.
Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях (табл. 5 Приложения).
Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространенных повреждений, возникающих при механических травмах (табл. 6 Приложения).
Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях (табл. 7 Приложения).
Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем сопоставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующего балла.
При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов.
Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение, которое постоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при дополнении и уточнении диагноза изменяется (уточняется) и балл тяжести повреждения. В практической деятельности предусматривается возможность использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений, но после определения балла тяжести повреждений этот критерий соотносится с данными табл. 4.5., в которой представлены количественные границы традиционных качественных градаций, полученные на основе объективной оценки повреждений.
Таблица 4.5.
Градации тяжести повреждений у раненых
| Традиционная градация повреждений | Количественная оценка повреждений (балл) | Летальность (%) |
| Легкие | 0,05 - 0,4 | 0 |
| Средней тяжести | 0,5 - 0,9 | < 1 |
| Тяжелые | 1,0 - 12,0 | 1 - 50 |
| Крайне тяжелые | > 12,0 | > 50 |
ВАЖНО:
1. Медицинская сортировка – наиболее важный и ответственный этап оказания помощи раненым, зачастую определяющий общий исход. Цель сортировки – оказание оптимальной медицинской помощи в оптимальные сроки максимально возможному числу раненых.
2. Для проведения сортировки должны выделяться наиболее опытные специалисты.
3. Разделение ходячих и носилочных раненых позволяет сконцентрировать первоочередные усилия медперсонала на тяжелораненых.
4. Группа «безнадежных» раненых вынужденно выделяется при массовом поступлении и/или дефиците ресурсов (т.е. при поступлении потока раненых, превышающего возможности этапа медицинской эвакуации).
5. Объективная оценка тяжести ранений помогает производить сортировку на этапах медицинской эвакуации.