Подкожная клетчатка менее устойчива к воздействию повреждающих факторов и раневой инфекции и, поэтому, широко иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности.
Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежащими тканями (главное – широко рассечь все фасциальные футляры по ходу раневого канала).
Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, потерявшие упругость, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности - не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и в них может произойти образование вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: образование вторичного некроза либо регресс травматических изменений тканей.
Костная ткань необходима для последующего восстановления опорной функции, поэтому при огнестрельных переломах удаляются только мелкие осколки, потерявшие связь с мягкими тканями. При иммобилизации перелома аппаратом внешней фиксации, костные осколки промываются в ране растворами антисептиков и практически не удаляются (высокоскоростные пули могут вызывать многоосколочные переломы диафиза длинных костей, а попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту кости).
Поврежденные стенки внутренних органов (печени, пищевода, кишки) иссекаются обязательно, но минимально, кровеносные сосуды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (производится лишь освежение неровных краев тканей).
Ткани головного и спинного мозга в ходе ПХО обильно орошаются 0,9% раствором хлорида натрия с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового детрита, свертков крови и других инородных тел.
В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз, так как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны.
Четвертый этап – дренирование раны для создания оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через контрапертуры (в некоторых случах – через рану) в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах (с учетом последующего положения раненого в постели). При сложном раневом канале количество дренажей определяется конфигурацией раны.
Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны. Самый простой – пассивное дренирование через широкую однопросветную трубку (трубки). Второй - более сложный способ – пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что препятствует ее обтурации тканевым детритом и обеспечивает длительное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран. Третий способ – приливно-отливное дренирование – используется при ушитой наглухо ране на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану через отдельные проколы двух или более трубок таким образом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление (30-50 см вод. ст.). На этапе оказания специализированной помощи может использоваться четвертый способ – вакуумное дренирование с применением VAC (Vacuum-assisted closure) систем. Суть метода заключается в укладывании в рану пористого материала (губки) и дренажной трубки с герметизацией раны (путем ушивания кожи или использования специальной герметизирующей пленки) и созданием в ране отрицательного давления подключением трубки к специальному аспиратору с дозированным разрежением.
Пятый этап – закрытие раны. После ПХО образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые, как правило, не зашиваются, а заполняются материалами, обладающими дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок). Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток в виде «фитилей», смоченных антисептическими растворами (содержащими хлоргексидин или йодопирон и др) или пропитанных мазями на водорастворимой основе. Более эффективные методы – это заполнение раны сорбентами или протеолитическими ферментами, ускоряющими процесс очищения (следует иметь в виду возможность раннего вторичного кровотечения из-за сорбции факторов местного гемостаза).
Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дренажи или «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные вдоль на две половины.
При применении приливно-отливного либо вакуумного дренирования на этапе оказания специализированной медицинской помощи обработанные раны зашиваются наглухо или герметизируются с помощью специальной герметизирующей пленки.
3.5. Варианты первичной хирургической обработки раны
В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.
Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда), только в иссечении (касательные или «зияющие» ранения с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненужным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий (длинный раневой канал сложной конфигурации с угрозой задержки отделяемого).
3.6. Особенности первичной хирургической обработки ран при реализации тактики многоэтапного хирургического лечения («контроля повреждения»)
При сокращенном объеме операции по неотложным и срочным показаниям (в рамках первой фазы тактики контроля повреждения) ПХО огнестрельной раны может не производиться или осуществляется не полностью. Выполняются только отдельные «элементы» ПХО (по показаниям), такие как: промывание раны, рассечение раны, фасциотомия, удаление инородных тел в ране, частичное иссечение нежизнеспособных тканей (не приводящее к дополнительной тяжелой кровопотере), лечебно-транспортная иммобилизация.
В ходе третьей фазы тактики контроля повреждения при наличии показаний производится повторная ПХО раны.
3.7. Повторная первичная хирургическая обработка раны
При выявлении на перевязке после выполненной операции ПХО огнестрельной раны прогресссирования некроза (в отсутствие признаков раневой инфекции) – показана повторная первичная хирургическая обработка раны.
Цель этой операции состоит в удалении некротических тканей и устранении причин прогрессирования некроза (таких как недостаточное рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей, невыполненная или неадекватная фасциотомия, плохой гемостаз с образованием внутритканевых гематом, неправильное дренирование раны, наложение первичного шва и др.), создании благоприятных условий для заживления раны (восстановление или улучшение крово-лимфообращения, наложение аппарата внешней фиксации или другой иммобилизации, выполнение паравульнарной противовоспалительной блокады и др.).
3.8. Вторичная хирургическая обработка раны
Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может повторяться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как повторная вторичная хирургическая обработка).
Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства определяется особенностями раневого процесса в условиях прогрессирующей раневой инфекции.
При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие и санация абсцесса, флегмоны, затека с полноценным дренированием. Техника операции зависит от локализации раны, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или область тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая фасциотомия. Раны обильно промываются антесептическими растворами, дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. При возможности вводятся препараты, улучшающие кровообращение. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности для спасения жизни раненого.
3.9. Виды швов при хирургической обработке ран
С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность первичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение) первичный шов после первичной хирургической обработки раны, как правило, не накладывается! Условия заживления ушитой огнестрельной раны в фазе травматического отека значительно хуже из-за увеличения напряжения тканей, снижения тканевой перфузии, уменьшения аэрации тканей и, соответственно, возникновения условий для вегетирования с последующим ростом анаэробной микрофлоры.
Исключения из этого правила редки:
1. Первичный шов накладывается на раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена – благодаря хорошему кровоснабжению, огнестрельные раны этих областей, при адекватном дренировании, заживают первичным натяжением (без нагноения).
2. Необходимо закрывать полости организма при проникающих ранениях:
- ушиванию подлежат проникающие раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия тканевого дефекта без натяжения после проведенной ПХО (в обязательном порядке ушивается мышечно-плевральный слой, до кожи и подкожной клетчатки); в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам;
- при лапаротомии (лапароскопии), со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий (в особенности кожа и подкожная клетчатка) не ушиваются;
- герметизируются полости суставов, глазного яблока;
- ушивается твердая мозговая оболочка с налаживанием приливно-отливного дренирования;
3. Жизнеспособными тканями (не обязательно кожей) прикрываются магистральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы предотвратить их высыхание и некроз.
4. Первичный шов накладывается на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после осуществления доступов к поврежденным внутренним структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии, коллотомии, ламинэктомии, цистотомии), доступов к магистральным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на удалении от раневого канала и т.п.