Хирургическое лечение огнестрельных ран
3.1. Принципы хирургического лечения огнестрельных ранений
Лечение раненых в условиях боевых действий имеет ряд важных особенностей, влияющих на организацию и содержание хирургической помощи:
- военнослужащие часто получают ранения, находясь в ослабленном состоянии (психоэмоциональный стресс, физическое утомление, перегревание или переохлаждение, нарушения правил гигиены);
- при оказании догоспитальной медицинской помощи раненым, начиная с поля боя, производятся мероприятия, позволяющие стабилизировать их состояние и задерживать развитие раневой инфекции;
- на этапах медицинской эвакуации, ввиду больших потоков раненых, операции часто выполняются не сразу при поступлении, а вынужденно откладываются;
- хирургическая помощь раненым оказывается в условиях недостаточного медицинского снабжения и при отсутствии необходимых специалистов;
- оказание хирургической помощи раненым осуществляется с перерывами на их дальнейшую эвакуацию и разными врачами, что затрудняет преемственность лечения;
- у части раненых – по жизненным показаниям (ввиду крайней тяжести состояния от полученных ранений) либо по медико-тактическим показаниям (невозможность обеспечения соответствующих стандартов медицинской помощи) – применяется тактика многоэтапного хирургического лечения («контроля повреждения») с сокращением объема первичных вмешательств.
Операции по поводу огнестрельных ранений представляют собой хирургические вмешательства, направленные устранение повреждений различных органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составной частью этих вмешательств является комплекс специальных хирургических мероприятий, обусловленных неблагоприятными особенностями огнестрельной раны, который обозначается термином «хирургическая обработка раны».
Хирургическая обработка огнестрельной раны – это операция, целью которой является предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка также выполняется и по поводу неогнестрельных ран, полученных при высокоэнергетической травме.
Хирургическая обработка является нестандартным, часто многокомпонентным оперативным вмешательством, содержание которого определяется характером конкретной огнестрельной раны и топографической анатомией области ранения. В соответствии с показаниями, хирургическая обработка раны может быть первичной, т.е. направленной на профилактику развития раневой инфекции (ПХО) или вторичной, направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений (ВХО).
При необходимости (неполный объем рассечения и иссечения тканей, появление новых очагов некроза, прогрессирование инфекционного процесса), и ПХО, и ВХО ран может повторяться. В этих случаях речь идет о повторной первичной или повторной вторичной (в зависимости от показаний) хирургической обработке.
В названии операции по поводу огнестрельного ранения, кроме её основного содержания по устранению тех или иных повреждений, обязательно указывается и характер вмешательства на огнестрельной ране, например:
- Циркулярный шов поверхностной бедренной артерии. ПХО огнестрельной раны левого бедра в средней трети. Подкожная профилактическая фасциотомия левой голени.
- Правосторонняя переднебоковая торакотомия, остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения перевязкой межреберной артерии. Дренирование плевральной полости. ПХО проникающих осколочных ран груди.
- Верхне-средне-срединная лапаротомия, резекция 40 см тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок. ПХО огнестрельной раны передней брюшной стенки.
- Повторная ПХО огнестрельной раны левой голени с переломом обеих костей в средней трети, наложение аппарата внешней фиксации.
- Релапаротомия, санация брюшной полости, наложение двуствольной колостомы на поперечно-ободочную кишку. ВХО огнестрельных ран брюшной стенки и забрюшинного пространства.
- Повторная ВХО огнестрельных ран мягких тканей правого бедра.
В протоколе операции описывается, какие конкретные мероприятия хирургической обработки (рассечение, иссечение, дренирование) выполнены.
Если при сокращенном объеме операции по поводу того или иного огнестрельного ранения (в рамках первой фазы тактики многоэтапного хирургического лечения) ПХО огнестрельной раны не производилась или производилась не полностью, эти сведения также указываются в названии вмешательства, например:
- Временное протезирование левой подколенной артерии. Подкожная профилактическая фасциотомия левой голени. Рассечение огнестрельной раны в нижней трети левого бедра.
- Сокращенная лапаротомия с тугой тампонадой раны правой доли печени (6 тампонов), шов на кожу. Рассечение и дренирование огнестрельной раны правой поясничной области.
3.2. Определение, показания и противопоказания к первичной хирургической обработке раны
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это профилактическое оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Профилактика инфекционных осложнений достигается устранением ишемии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и выходного отверстий, широкая фасциотомия), удалением субстрата раневой инфекции (содержимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны «молекулярного сотрясения»), гемостазом, дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в воздействии хирургическим путем на раневой процесс для уменьшения патологических явлений в зоне вторичного некроза, например, внешним остеосинтезом огнестрельного перелома стержневым аппаратом, адекватным дренированием раны, введением антибиотиков и других препаратов.
Показания к ПХО ран. Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к формированию обширного некроза, скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Противопоказания к выполнению ПХО ран могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неотложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести состояния раненого или выполнения операции на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений и после стабилизации состояния раненого (или эвакуации в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна выполняться.
В связи с тем, что на войне первичная хирургическая обработка может вынужденно откладываться, выделяют раннюю ПХО (в течение 1-х суток), отсроченную ПХО (2-е сутки) и позднюю ПХО (3-и сутки и позже).
3.3. Туалет огнестрельной раны
Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных ран, нанесенных РС с низкой кинетической энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую энергию в процессе полета) или при сквозных пулевых ранениях, когда значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. Примеры таких ранений:
- множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей любой локализации;
- сквозные пулевые и осколочные раны конечностей с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или оскольчатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотечения и напряженных гематом;
- слепые осколочные мелкие некровоточащие раны мягких тканей спины, поясничной и ягодичной областей;
- поверхностные касательные раны любой локализации [5].
При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно, а зона вторичного некроза отсутствует. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В годы Великой Отечественной войны огнестрельные раны не подвергались хирургической обработке в 30–40% случаев. В ходе современных военных конфликтов ПХО была не показана у 21% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и у 48% раненых с повреждениями мягких тканей. Лечение таких ран сводится к туалету раны и последующему наблюдению.
Техника туалета огнестрельной раны . Производится обработка кожи вокруг раны (при необходимости сбривают волосяной покров) и промывание раневого канала раствором антисептиков, паравульнарно ткани инфильтрируются раствором антибиотика, раневой канал дренируется полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, накладывается асептическая повязка (по показаниям производится иммобилизация). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4 сутки.
Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость – выполняется оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии, внешний остеосинтез перелома). При этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выходное отверстия огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются, а выполняется туалет ран.
3.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран
ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, очередность и характер выполнения которых определяются морфологией и локализацией ран. При обширных, особенно осколочных и минно-взрывных ранениях, при которых часто наблюдается обильное загрязнение ран, операцию начинают с тщательного промывания ран растворами антисептиков.
Первый этап – рассечение раны. Рассечение производится скальпелем через входное (или выходное при большем объеме повреждений) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей операции в глубине поврежденной области и для декомпрессии тканей в окружности раны. Направление разреза должно соответствовать топографо-анатомическим принципам (на конечностях - вдоль сегментов; на лице, груди и животе – по направлению кожных линий Лангера соответствующей области тела). Послойно рассекаются кожа и подкожная клетчатка. Фасция широко рассекается длинными ножницами подкожным разрезом (на конечности – в проксимальном и дистальном направлениях на протяжении всего сегмента). При выраженном травматическом отёке для лучшей декомпрессии мышечных футляров дополнительно выполняют Z-образные разрезы фасции. Затем по ходу раневого канала рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. При сквозном ранении аналогичные действия производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала.
Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единственным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой локализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При всех других ранениях остановить кровотечение и устранить повреждения важных анатомических образований путем рассечения входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при этих операциях применяются стандартные доступы, принятые в неотложной хирургии: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия, лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и т.д.
Второй этап – удаление инородных тел: РС или их фрагментов, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны пульсирующей струей растворами антисептиков (при их отсутствии - 0,9% раствором хлорида натрия или кипяченой водой). Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в тканях и для их удаления требуются дополнительные доступы или специальные методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. В то же время, поиск и удаление РС вне раневого канала часто представляет значительные технические трудности и не является целью ПХО. При локализации оставленных пуль или осколков в важных областях (в мозговой ткани, в проекции магистральных сосудов, в полостях тела и др.), они впоследствии могут быть удалены в плановом порядке из отдельных доступов после уточнения локализации путем полипозиционного рентгеновского исследования или КТ.
Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей, то есть удаление первичного некроза и тканей сомнительной жизнеспособности. Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркие цвета, для мышц - упругая консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточивость при иссечении кусочка ткани.
Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной переносимости тканями огнестрельной травмы и устойчивости к раневой инфекции:
Кожа является наиболее устойчивой к воздействию РС и инфекции, поэтому она или не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень экономно (1-2 мм). Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного и выходного отверстий раневого канала.