Зона первичного некроза – ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта (стенки канала) и полностью утратившие жизнеспособность. Эти мертвые ткани должны быть иссечены в ходе ПХО раны.
Зона вторичного некроза или «молекулярного сотрясения» (по Н.И. Пирогову) – формируется в тканях вокруг раневого канала в результате воздействия кинетической энергии с образованием временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный (неравномерный) характер по протяженности и глубине расположения. Образование вторичного некроза – это динамический процесс. Развитие вторичного некроза происходит в течение нескольких суток после ранения и зависит от условий жизнедеятельности тканей в ране. Макроскопические изменения в зоне «молекулярного сотрясения» характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопические - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов крови, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Основной задачей хирургического и консервативного лечения огнестрельной раны является предотвращение формирования и прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для жизнедеятельности тканей и заживления раны.
Особенности огнестрельной раны:
- сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные девиации);
- наличие некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз) и образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз);
- неравномерная протяженность некротических и омертвевающих тканей вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного отверстия, при осколочных – у входа в раневой канал);
- частое наличие в раневом канале и окружающих тканях, даже при сквозных ранениях, инородных тел – деформированных пуль и их фрагментов, металлических и костных осколков, обрывков одежды и защитного снаряжения (при минно-взрывных ранениях – земли, камней, стекла и др.);
- первичное микробное загрязнение (контаминация) огнестрельной раны, которое (при отсутствии антимикробной профилактики) в течение 6 часов выходит за её пределы, приводя к развитию раневой инфекции;
- быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию тканей и способствующего развитию инфекционных осложнений.
2.4. Боевая патология при воздействии боеприпасов взрывного действия (БВД)
В зоне взрыва раненые получают специфическую тяжелую, как правило, множественную и сочетанную травму, а также комбинированные поражения от воздействия БВД – минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Вокруг взрыва, в зоне поражения осколками (15-20 м и более), возникают огнестрельные осколочные ранения, которые тоже часто носят множественный и сочетанный характер.
Минно-взрывные ранения являются результатом контактного воздействия на человеческий организм БВД. Они сопровождаются разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей и, как правило, множественными осколочными ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнением прилегающих областей (по характеру их часто можно рассматривать как комбинированные механо-термические поражения). Для подрывов на минах характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и выступающей из раны, обычно загрязненной обугленной костью. Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудисто-нервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких камней и других инородных тел. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются. Наряду с этим возникают множественные осколочные ранения и термические ожоги. Нередки повреждения промежности, прямой кишки и мочеполовых органов. При минно-взрывных ранениях верхних конечностей часто одновременно повреждаются глаза.
Характерными признаками минно-взрывных ранений являются взрывное разрушение либо отрыв сегмента конечности (реже других областей тела), находившегося в контакте с взрывным устройством.
Отрыв – полное отсечение сегмента конечности.
Неполный отрыв – разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным или кожно-мышечным лоскутом.
Разрушение – полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности – прекращение магистрального артериального кровотока, повреждение нервов, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности.
Взрывные травмы – это открытые и закрытые травмы, возникающие в результате воздействия избыточного давления воздушной ударной волны, а также метательного и заброневого действия БВД. В результате возникают черепно-мозговые травмы (сотрясение и ушиб головного мозга), ударная баротравма органа слуха, различные формы ушиба сердца, коммоционно-контузионная травма легких в виде кровоизлияний различной локализации, формы и площади, а также кровоизлияния в органах живота. При этом у раненых одновременно могут быть ранения осколками и другие травмы.
При поражении БВД бронетанковой техники характер повреждений у членов экипажа зависит от пробития или непробития бортов и днища техники. При пробитии бронетехники возникают множественные и сочетанные огнестрельные ранения и механические травмы; комбинированные механотермические, механотоксические и механоакустические поражения; при непробитии бронетехники наблюдаются сочетанные механические повреждения (как при падении с большой высоты) в виде переломов костей черепа и позвоночника, таза и конечностей, сочетающиеся с повреждениями внутренних органов, а также баротравмой уха. Длительное пребывание раненого в замкнутом пространстве после взрыва приводит к термоингаляционным поражениям и отравлению продуктами горения.
2.5. Особенности взрывной патологии в Военно-морском флоте
С учетом особенностей использования БВД на флоте различают три специфических вида взрывной травмы: корабельная взрывная травма, возникающая у членов экипажей при поражении кораблей различными типами БВД; подводная взрывная травма плавающих или погруженных в воду в момент взрыва людей; минно-взрывные ранения на мелководье, возникающие при контактных минных подрывах в прибрежной области.
Корабельная взрывная травма представляет собой сочетанные ранения и травмы, комбинированные механо-термические поражения (черепно-мозговые травмы, переломы костей нижних конечностей, термические ожоги и отравление продуктами горения).
Подводная взрывная травма вызывается водной взрывной волной, которая воздействует на расстоянии в 3 раза большем, чем равнозначная воздушная ударная волна. Вследствие перехода фронта ударной волны из плотной водной среды в менее плотные ткани человеческого тела происходят разрывы стенок полых органов живота и паренхимы легких.
Минно-взрывные ранения на мелководье имеют ряд особенностей. Кроме отрыва части конечности часто образуются множественные раздробленные и многооскольчатые переломы костей и разрушение суставов всего участка конечности, погруженного в воду. Во всех случаях возникают закрытые переломы костей противоположной нижней конечности. За счет удара образующегося водяного столба происходят тяжелые дистантные повреждения промежности, органов живота и таза.
ВАЖНО:
1. В современных вооруженных конфликтах превалируют осколочные ранения и взрывные травмы в результате воздействия высокоэнергетических боеприпасов взрывного действия (снаряды, мины, ракеты, гранаты, бомбы и т.д.).
2. Огнестрельная рана сопровождается специфическими морфологическими и патофизиологическими изменениями, в отличие от других (колото-резаных, рваных, ушибленных и др.) ран, и требует знания основ ее лечения.
3. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы часто носят комбинированный характер за счет воздействия поражающих факторов взрыва (разрушение участков тела или отрывы сегментов конечностей ударной волной, осколочные ранения, открытые и закрытые травмы от отбрасывания тела, термические ожоги, отравления продуктами горения).
4. В военно-полевой хирургии выделяют семь анатомических областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).
5. Изолированным считается ранение с одним повреждением в одной анатомической области, множественным – с двумя и более повреждениями в одной области, сочетанным – с двумя и более повреждениями в двух и более областях.
6. Правильная формулировка диагноза систематизирует лечебную тактику и ограждает от неверного принятия решения.
Глава 3